您签约家庭医生的主要渠道是？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院/村卫生室
通过单位/学校统一组织
其他（请注明）
总体而言，您对当前签约的家庭医生服务满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲朋好友推荐签约家庭医生服务？（0分表示完全不可能，10分表示非常可能）
您主要通过哪些方式联系或咨询您的家庭医生？（可多选）
线下门诊
电话咨询
微信/短信
社区卫生服务APP/平台
家庭医生上门服务
几乎不联系
您的家庭医生团队为您提供过以下哪些服务？（可多选）
建立健康档案
常规健康咨询与指导
常见病、多发病的诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预约转诊服务
康复指导
家庭病床/上门护理
健康教育讲座/活动
中医药健康管理
儿童/孕产妇保健指导
老年人健康管理
以上均未提供
当您需要时，预约您的家庭医生是否方便？
非常方便，随时可约
比较方便，等待时间短
一般，需要等待较长时间
不方便，很难约到
从未尝试预约
您对家庭医生的专业能力和诊疗水平的评价是？（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对家庭医生的服务态度和沟通耐心的评价是？（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为家庭医生对您的健康状况（如病史、用药等）了解程度如何？
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
您认为当前家庭医生服务在哪些方面需要加强？（可多选）
增加服务时间（如夜间、周末）
提高诊疗水平与专业能力
改善服务态度与沟通
提供更便捷的线上服务（咨询、预约）
加强慢性病管理与随访
提供更多健康教育内容
优化转诊流程与上级医院对接
增加上门服务项目
降低服务费用或提高医保报销比例
其他（请注明）
在需要转诊至上级医院时，您的家庭医生是否能提供有效的协助（如预约、对接）？
能，非常有效
能，但效果一般
不能，需要自己处理
尚未经历过转诊
您认为家庭医生服务对您个人及家庭的健康管理帮助大吗？
您希望未来家庭医生服务能增加哪些内容？（可多选）
心理健康咨询与干预
个性化营养与运动指导
居家康复与护理指导
老年人长期照护规划
儿童生长发育监测与指导
中医治未病与养生保健
定期健康风险评估
家庭急救技能培训
其他（请注明）
您是否愿意为更优质、更个性化的家庭医生服务支付一定的额外费用？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
您目前是否患有需要长期管理的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？
对于进一步完善家庭医生签约服务，您还有哪些具体的意见或建议？