您最近一次前往基层医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）就诊或接受服务是在什么时候？
最近3个月内
3个月至1年内
1年至3年内
超过3年
从未去过
您最常去的基层医疗机构类型是？
社区卫生服务中心
社区卫生服务站
乡镇卫生院
村卫生室
不固定
总体而言，您对该基层医疗机构诊疗环境的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐这家基层医疗机构？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为该医疗机构的哪些环境设施让您感到满意？（可多选）
候诊区宽敞舒适
诊室干净整洁、私密性好
卫生间清洁无异味
院内标识清晰易懂
无障碍设施（如坡道、扶手）完善
停车方便
绿化/休息区环境好
以上均不满意
您认为该医疗机构在以下哪些方面有待改进？（可多选）
空间拥挤、候诊时间过长
环境卫生差（如地面脏、有垃圾）
通风不佳、有异味
光线昏暗
噪音过大（如人员喧哗、设备噪音）
座椅老旧、不舒适
指示牌不清、找路困难
无障碍设施缺乏或损坏
其他
您认为该医疗机构的就诊秩序（如排队、叫号）如何？
井然有序，效率高
基本有序，偶有混乱
比较混乱，排队时间长
非常混乱，无人管理
您感觉该医疗机构的室内空气质量和通风情况如何？
空气清新，通风良好
空气一般，无明显不适
空气浑浊，有异味
通风很差，感觉很闷
您认为该医疗机构的卫生间卫生状况如何？
非常干净整洁
比较干净
一般，有待改进
脏乱，有严重异味
您认为该医疗机构的标识系统（如科室指引、安全出口等）是否清晰、易于理解？
非常清晰，一目了然
比较清晰，基本能找到
不太清晰，有时会迷路
非常混乱，难以辨认
您对该医疗机构为老年人、残疾人等特殊群体提供的便利设施（如坡道、扶手、优先窗口等）是否满意？
非常满意，设施完善
比较满意，基本够用
一般，有待加强
不满意，设施缺乏或不便
[不适用]未关注/未使用
您在该医疗机构就诊时，感觉隐私保护（如诊室隔音、遮挡等）做得如何？
非常好，隐私得到充分尊重
比较好，基本能保护隐私
一般，有时感觉不便
较差，隐私保护不足
您认为该医疗机构的整体环境氛围（如安静程度、医护人员态度等）是否有助于您放松心情、安心就诊？
非常有帮助，氛围温馨安宁
有一定帮助，氛围尚可
帮助不大，氛围一般
没有帮助，氛围紧张或嘈杂
您希望通过哪些渠道获取该医疗机构的环境改善信息或反馈您的建议？（可多选）
机构内公告栏/宣传册
机构官方网站/微信公众号
现场意见箱/投诉台
电话回访
社区工作人员转达
其他
对于改善基层医疗机构的诊疗环境（如硬件设施、卫生、秩序、氛围等），您最重要的建议是什么？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上