您通常使用公共厕所的频率是？
几乎每天
每周数次
每月数次
很少使用
几乎不使用
您或您同行者中，是否有行动不便或需要使用无障碍设施的人士？
是，本人使用
是，同行者使用
否，但关注此问题
否，不关注此问题
该公共厕所是否设有明确、清晰的无障碍厕所标识或引导牌？
非常清晰醒目
有标识但不够醒目
标识模糊或破损
完全没有标识
未注意
从外部道路或广场到厕所入口的通道是否便于轮椅通行？（如：有无台阶、坡道是否平缓）
非常便利，全程无障
基本便利，有轻微不便
一般，存在明显障碍
非常不便，难以通行
未注意/不适用
厕所入口处是否有方便轮椅使用者进出的坡道？
有标准坡道且维护良好
有坡道但坡度不适或破损
无坡道，仅有台阶
入口与地面齐平，无需坡道
未注意
无障碍厕位（如有）的门是否足够宽敞，便于轮椅进出？
非常宽敞，进出顺畅
基本够用，但略显局促
比较狭窄，进出困难
没有独立无障碍厕位
未使用/未注意
厕位内部是否配备了标准的无障碍扶手？
两侧均有，牢固可靠
仅有一侧，或安装不牢
没有配备扶手
未使用/未注意
洗手池区域是否有供轮椅使用者使用的低位洗手池？
有，且高度合适、水龙头易操作
有低位水池但水龙头不便
没有低位洗手池
未注意
厕所内（含无障碍厕位）的紧急呼叫按钮或拉绳是否配备且可用？
配备且明显可用
配备但位置隐蔽或疑似损坏
没有配备
未注意
请对该厕所无障碍设施的整体清洁卫生状况进行评分。（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
该厕所的无障碍设施是否经常被非障碍人士占用或堆放杂物？
您认为当前城乡公厕无障碍设施最亟待改进的方面有哪些？（可多选）
标识系统与引导
外部通道与入口
内部空间与门宽
扶手、呼叫器等安全设备
低位洗手池、镜子等
日常维护与清洁
管理（如避免占用）
其他
与过去几年相比，您感觉本地公共厕所的无障碍设施建设水平有提升吗？
有明显提升
略有提升
没有变化
反而变差了
不清楚
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
对于进一步完善城乡公共厕所的无障碍设施，您还有什么具体的意见或建议？