1. 您的年龄段是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
2. 您目前的居住状况是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
与孙辈同住
其他
3. 您目前的身体健康状况如何？
非常健康，生活完全自理
比较健康，基本自理
一般，部分生活需要协助
较差，需要较多的日常照料
很差，需要专业护理
4. 在日常生活方面，您目前或未来最需要哪些帮助？（可多选）
餐饮/送餐服务
个人卫生/助浴服务
家务清洁
衣物洗涤
购物/代办跑腿
紧急呼叫/安全监护
暂时都不需要
5. 在健康管理方面，您最希望获得哪些服务？（可多选）
定期上门体检/健康监测
社区健康讲座
陪同就医/取药
康复训练指导
慢性病管理
专业护理（如褥疮护理、鼻饲等）
心理咨询/情绪疏导
6. 您比较偏好哪种养老服务模式？（可多选）
居家养老（在家中接受上门服务）
社区日间照料（白天去社区中心，晚上回家）
机构养老（入住养老院/护理院）
医养结合型养老
智慧养老（使用智能设备、远程服务）
7. 如果社区提供日间照料中心，提供午餐、午休、文娱活动等，您对此的接受程度如何？（1分表示完全不接受，5分表示非常愿意接受）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 对于入住养老机构，您最大的顾虑是什么？
费用太高
服务质量参差不齐
环境陌生，缺乏归属感
担心失去自由和隐私
家人反对
暂时没有入住打算
9. 在精神文化生活方面，您希望社区组织哪些活动？（可多选）
棋牌/麻将
书法/绘画
唱歌/戏曲
舞蹈/健身操
读书/观影会
智能手机使用培训
手工制作
节庆联欢活动
户外郊游
10. 您认为当前社区/周边最缺乏的养老设施或服务是什么？
老年食堂/助餐点
社区卫生服务站/护理站
无障碍设施（如坡道、扶手）
老年活动中心/场地
专业的养老护理人员
不清楚
11. 您主要通过什么渠道了解养老服务信息？
社区宣传栏/工作人员
子女/亲友告知
电视/报纸
手机/互联网
其他
12. 您愿意为高品质的养老服务支付费用的意愿如何？（1分表示完全不愿意，5分表示非常愿意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
13. 您认为理想的养老服务应该由谁来主要提供？（可多选）
政府主导的公立机构
市场化的专业企业
社区/街道组织
社会公益组织/志愿者
家庭成员
互助养老（老年人之间互相帮助）
14. 您对“智慧养老”（如智能手环监测健康、一键呼叫、智能家居等）的了解程度是？
非常了解并使用过
听说过，有一定了解
听说过，但不了解
完全没听说过
15. 综合来看，您向身边亲友推荐我们社区未来可能提供的养老服务的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
16. 对于完善我们社区的养老服务，您还有哪些具体的意见或建议？