您最近一次前往基层医疗机构就诊（或接受服务）距今有多长时间？
最近1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
1年以上
从未去过
您最常去的是哪种类型的基层医疗机构？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院
村卫生室
单位医务室
其他
您前往该医疗机构最主要的原因是？
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预防接种
健康体检/咨询
开药/取药
康复理疗
其他
您通常通过哪种方式挂号或预约？
现场窗口挂号
电话预约
线上平台（APP/公众号等）预约
家庭医生代为预约
不挂号，直接就诊
请对您最近一次就诊时，医务人员的服务态度（如耐心、礼貌、尊重等）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您最近一次就诊时，医务人员解释病情、治疗方案及注意事项的清晰度进行评分。（1分表示非常不清晰，5分表示非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该医疗机构医生的诊疗技术水平如何？
非常高，能解决大部分问题
比较高，基本满足需求
一般
有待提高
不清楚
您在该医疗机构进行化验、检查（如血常规、B超等）是否方便？
非常方便，设备齐全，等待时间短
比较方便
一般，有时需要等待
不太方便，设备不全或等待时间长
未做过检查
您对就诊环境的整洁度、舒适度（如候诊区、诊室）是否满意？
您认为该机构的就诊流程（挂号、候诊、缴费、取药等）是否高效、有序？
非常高效有序
比较高效有序
一般
有些繁琐混乱
非常繁琐混乱
您是否了解或签约了该机构的家庭医生服务？
已签约，并享受过服务
已签约，但未享受过服务
了解但未签约
不了解
您认为该医疗机构在哪些方面最需要改进？（可多选）
医务人员技术水平
医务人员服务态度
药品品种与供应
检查检验设备
就诊环境
就诊流程与等待时间
医疗费用
健康教育与宣传
其他
总体而言，您有多大可能向您的亲友推荐该基层医疗机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与大型医院相比，您认为基层医疗机构的优势主要体现在？（可多选）
距离近，方便
候诊时间短
服务态度好
熟悉患者情况，连续性服务好
费用相对较低
其他
无明显优势
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您的最高学历是？
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科/本科
硕士研究生及以上
您目前的基本医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
无医疗保险
其他
对于进一步提升基层医疗机构的服务能力与水平，您还有哪些具体的意见或建议？