您目前被确诊的慢性病主要属于以下哪一类？
心血管疾病（如高血压、冠心病）
内分泌及代谢疾病（如糖尿病、甲状腺疾病）
呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺）
消化系统疾病（如慢性胃炎、炎症性肠病）
风湿免疫性疾病（如类风湿关节炎、红斑狼疮）
神经系统疾病（如帕金森病、癫痫）
其他
您被确诊患有此慢性病有多长时间了？
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
总体而言，您如何评价自己目前的身体健康状况？（1分=非常差，5分=非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在应对疾病带来的日常挑战时，您感受到的支持程度如何？（0分=完全没有支持，10分=支持非常充分）
在最近一个月内，您是否经常因为健康状况而感到情绪低落、沮丧或焦虑？
当您感到情绪不佳时，通常会采取以下哪些方式来应对？（可多选）
与家人朋友倾诉
专注于兴趣爱好（如阅读、音乐、手工）
进行适度的体育锻炼
寻求专业心理咨询或支持
通过冥想、正念等方式自我调节
上网或参与病友社群交流
暂时忍耐，等待情绪过去
其他方式
您是否曾因情绪问题（如抑郁、焦虑）而寻求过专业的医疗帮助（如心理医生、精神科医生）？
是，目前正在接受治疗或咨询
是，但目前已结束治疗
考虑过，但尚未行动
从未考虑过
您认为疾病管理（如服药、复查、饮食控制等）对您的日常生活造成了多大程度的干扰？（1分=毫无干扰，5分=干扰极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在疾病管理方面，您目前主要从哪些渠道获取信息和支持？（可多选）
主治医生或专科护士
医院提供的健康教育资料
家人和朋友的帮助
慢性病患者社群或线上论坛
专业的医疗健康类APP或网站
书籍、杂志等出版物
很少主动获取
您是否与您的主治医生讨论过您的情绪或心理状态？
经常主动讨论
医生询问时会提及
偶尔提及
从未讨论过
您认为，一个理想的慢性病支持服务或项目，最应该加强哪一方面？
专业的心理情绪支持
更便捷的复诊和药物管理
实用的疾病知识教育与自我管理技能培训
病友之间的交流与互助平台
社会与家庭关怀支持体系的建立
您希望通过哪些形式获得情绪管理方面的支持？（可多选）
医院内设的心理咨询门诊
定期的线上或线下心理健康讲座
由专业带领的冥想、正念练习小组
病友分享会或支持小组
可随时访问的在线心理健康资源库
与疾病管理相结合的数字化心理干预工具
您的家人或主要照顾者对您疾病相关情绪的理解和支持程度如何？
非常理解，并能提供有效的情感支持
比较理解，但不知如何帮助
理解有限，更多关注身体症状
不太理解，沟通存在困难
没有或很少与家人/照顾者沟通此事
您对自己未来健康状态的信心程度如何？（1分=非常悲观，5分=非常有信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在应对慢性病带来的情绪挑战时，您最大的困难或最希望得到的帮助是什么？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上