您目前是否被确诊患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病、慢阻肺等）？
您确诊的慢性病主要有哪些？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病
慢性肾病
肿瘤
骨关节病（如关节炎、骨质疏松）
精神心理类疾病（如焦虑、抑郁）
其他
您对目前家庭医生为您提供的整体服务满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过家庭医生获得哪些服务？（可多选）
定期复诊与病情监测
长期处方开具与药物调整
健康生活方式指导（饮食、运动）
疾病预防与并发症筛查
转诊至大医院的协调与推荐
康复护理指导
心理疏导与支持
健康档案管理与解读
其他
您通常如何联系或预约您的家庭医生？
社区卫生服务中心现场预约
电话联系
通过手机APP/微信等线上平台
通过家人或亲友协助
很少主动联系
您对家庭医生的响应速度（如回复咨询、安排就诊）满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在家庭医生服务中，您遇到过哪些困难或不便？（可多选）
预约挂号困难
医生看诊时间短
对医生专业能力不放心
药品配备不全
转诊流程复杂
服务信息不透明
缺乏连续性管理
费用问题
其他
您是否愿意为更优质、更个性化的家庭医生服务支付一定的额外费用？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
您希望家庭医生通过哪些方式对您进行健康管理？（可多选）
定期门诊面对面随访
电话随访
微信/短信提醒
远程视频问诊
可穿戴设备数据监测与反馈
家庭上门服务
健康讲座或小组活动
其他
您认为家庭医生在协调您与上级医院之间的转诊过程中，作用如何？
作用非常大，流程顺畅
有一定作用，但流程可优化
作用一般，仍需自己奔波
基本没有作用
未经历过转诊
您的家人或照护者是否参与您的健康管理？
是，主要依靠家人/照护者
是，与家人/照护者共同参与
否，主要靠自己
其他
您希望家庭医生为您的家人或照护者提供哪些支持？（可多选）
疾病照护技能培训
心理压力疏导
获取社区照护资源信息
协调临时或长期照护服务
暂不需要
其他
您使用智能手机或互联网的熟练程度如何？
非常熟练，经常使用各类APP
比较熟练，会基本操作
一般，需要他人指导
不熟练，很少使用
不使用
您希望通过哪些线上功能来辅助家庭医生服务？（可多选）
在线预约挂号
查看个人健康档案和检查报告
在线复诊与咨询
用药提醒与记录
健康数据（血压、血糖等）上传
接收健康科普文章
在线支付
其他
总体而言，您认为当前家庭医生服务在满足您的慢性病管理需求方面，存在的主要差距是什么？
服务可及性不足（难预约、距离远）
服务内容不够深入个性化
医患沟通与信任不足
与上级医疗体系衔接不畅
其他
对于完善慢性病患者的家庭医生服务，您最迫切的一条建议是什么？
您的年龄属于以下哪个区间？
18-39岁
40-59岁
60-74岁
75岁及以上
您的最高学历是？
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
您目前的医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
其他
无医保