您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
您目前是否被医生诊断为患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）？
您目前主要服用的慢性病药物类型是？（可多选）
降压药
降糖药（口服或胰岛素）
降血脂药
心血管疾病药物（如抗凝药、硝酸酯类）
呼吸系统疾病药物
其他（请在后文注明）
在过去一周内，您是否有过忘记服药的情况？
从未忘记
偶尔忘记（1-2次）
有时忘记（3-4次）
经常忘记（5次及以上）
您主要通过什么方式提醒自己按时服药？
凭记忆
家人提醒
使用药盒/分药器
手机闹钟/APP提醒
其他
在最近一次复诊时，医生或药师是否详细向您解释了用药方法和注意事项？
您获取用药知识的主要渠道是？
医生/药师
家人/朋友
电视/广播
网络/手机
书籍/宣传册
其他
您觉得目前的用药方案（种类、次数、时间）对您的生活方便程度如何？
影响您坚持规律服药的主要困难有哪些？（可多选）
药物种类太多，容易搞混
服药次数太频繁
药物副作用
药费负担重
记忆力下降
觉得病情稳定，无需天天吃药
无人提醒和监督
其他
当您需要长期服用多种药物时，您是否担心药物之间的相互作用？
您是否定期（如每半年或一年）进行与慢性病相关的复查（如测血压、血糖、血脂等）？
当您出现不适或怀疑药物问题时，您通常会怎么做？
立即咨询医生或药师
自行调整药量或停药
咨询家人朋友
上网查询
先观察，不处理
如果有一款服务（如定期电话随访、用药APP、社区健康讲座）能帮助您更好地管理用药，您愿意尝试吗？
对于提高中老年慢性病患者的用药依从性，您有什么具体的建议或希望得到的帮助？