您在过去一年内，是否有过因疾病（如感冒、发烧、高血压、糖尿病等）而使用药品的经历？
您在过去一年内，主要因哪些类型的疾病使用过药品？（可多选）
感冒、发烧等常见呼吸道感染
高血压、高血脂等慢性心血管疾病
糖尿病
胃肠道疾病（如胃炎、腹泻）
关节炎、腰腿痛等骨科疾病
皮肤类疾病
其他（请在文本题中补充）
您通常通过哪种主要途径获取治疗所需药品？
医院/社区卫生服务中心医生开具
药店凭处方购买
药店自行咨询购买（非处方药）
网络平台购买
其他
请您对药品在缓解或消除主要症状方面的效果进行评分（1分为完全无效，5分为非常有效）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您服用的药品是否在医生或药师建议的疗程内达到了预期治疗效果？
完全达到
基本达到
部分达到，效果不明显
完全没达到
在您使用药品的过程中，是否出现过明显的不良反应或副作用？
是，且比较严重
是，但比较轻微
否，没有出现
不确定
如果出现过不良反应，主要表现在哪些方面？（可多选）
胃肠道不适（恶心、腹泻等）
嗜睡、头晕
皮肤过敏（皮疹、瘙痒）
肝肾功能指标异常
其他（请在文本题中补充）
未出现不良反应（请忽略此题）
您认为药品说明书中关于用法用量、禁忌和不良反应的提示是否清晰、易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般，有些专业术语看不懂
不太清晰
非常不清晰
在用药前，医生或药师是否对您进行了充分的用药指导（如用法、用量、注意事项等）？
您对所使用药品的价格（自付部分）的接受程度如何？
完全可以接受
基本可以接受
价格偏高，但能承受
价格过高，难以承受
与您了解的同类型其他药品相比，您认为目前使用的药品性价比如何？
如果未来患有类似疾病，您再次选择使用同一种药品的可能性有多大？
您在选择或评价一种药品时，最看重哪些因素？（最多选择3项）
疗效确切
副作用小
价格合理
品牌信誉
医生/药师推荐
亲友推荐
用药方便（如一天一次）
医保报销比例
您对目前社区或医院提供的药品信息查询、用药咨询等服务的便利性是否满意？
您对改善药品疗效、提升用药安全与体验，有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前的最高教育程度是？
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科/本科
硕士研究生及以上
您是否患有需要长期服用药物的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？