您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
您是否被医生明确诊断为患有以下一种或多种慢性病？
高血压
高血糖/糖尿病
高血脂
同时患有其中两种或三种
均未确诊
您对“三高”（高血压、高血糖、高血脂）相关饮食知识的了解程度如何？
非常了解，知道具体食物选择和禁忌
比较了解，知道大致原则
一般了解，知道一些基本概念
不太了解
完全不了解
您主要通过哪些渠道获取关于“三高”饮食控制的信息？（可多选）
医生或营养师指导
社区健康讲座/宣传
电视、广播节目
网络（如微信、健康网站）
家人朋友告知
书籍、报刊杂志
其他
您平均每天摄入食盐（包括酱油、咸菜等所含的盐）的量大概是多少？
严格控制在5克以下
大概5-6克
大概7-8克
超过8克，口味偏重
不清楚
您日常烹饪用油主要选择哪种类型？
植物油（如橄榄油、菜籽油、花生油）
动物油（如猪油）
混合使用
不太在意，有什么用什么
为了控制“三高”，您在日常饮食中会有意识地限制或避免以下哪些食物？（可多选）
肥肉、动物内脏
腌制食品（咸鱼、腊肉等）
甜点、含糖饮料
油炸食品
精制米面（白米饭、白面条）
暂时没有特别注意
您每天摄入新鲜蔬菜（尤其是深色蔬菜）的量大约是多少？
达到或超过1斤（500克）
大概半斤（250克）左右
少于半斤
很少吃
您每天摄入水果的量大约是多少？
达到或超过半斤（250克）
大概3-4两（150-200克）
少于2两（100克）
基本不吃
您是否有每天喝奶或食用奶制品（如酸奶、奶酪）的习惯？
您的主食（米饭、面条、馒头等）中，粗粮（如燕麦、糙米、玉米、小米）的占比大概是多少？
超过一半
大约三分之一
少于三分之一
几乎不吃粗粮
您在外就餐（包括外卖）的频率是？
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
每月几次
很少或从不
您认为在控制“三高”饮食方面，遇到的最大困难是什么？
饮食习惯难以改变
缺乏专业的饮食指导
购买健康食材不方便或价格高
家人饮食习惯不一致
不知道具体该怎么吃
没有困难
请为您对自己当前“三高”饮食控制执行情况的满意度打分（1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否定期监测自己的血压、血糖或血脂指标？
是，遵医嘱定期监测
是，自己偶尔监测
否，感觉不适时才去检查
否，从未监测过
您是否愿意为了控制“三高”而进一步调整和优化自己的饮食习惯？
非常愿意，并希望获得更多指导
比较愿意，可以尝试改变
一般，看情况而定
不太愿意，觉得现在这样挺好
完全不愿意
您希望获得哪些方面的“三高”饮食健康支持？（可多选）
个性化的食谱推荐
社区免费营养咨询
线上健康课程或讲座
健康食材购买渠道
家人共同参与的饮食教育
其他
关于中老年人“三高”饮食控制，您还有什么其他的意见或建议？