您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您是否与儿童或老年人共同居住？
是，与儿童同住
是，与老年人同住
是，与儿童和老年人都同住
否
您认为在一年中，哪个季节您或家人最容易患上呼吸道疾病？
您主要通过哪些渠道了解呼吸道疾病的防护知识？（可多选）
电视/广播
社交媒体（如微信、微博）
新闻网站/App
社区/单位宣传
家人/朋友告知
医生/医疗机构
其他
您认为以下哪种行为对预防呼吸道疾病传播最有效？
正确佩戴口罩
勤洗手
保持室内通风
接种疫苗
避免前往人群密集场所
在流感或呼吸道疾病高发季节，您佩戴口罩的频率是？
几乎总是佩戴
在人群密集的室内场所佩戴
只在感觉不适或去医院时佩戴
很少或从不佩戴
您通常多久彻底清洁一次居住环境的通风口或空调滤网？
每1-3个月
每4-6个月
每年一次
很少清洁
从未清洁过
请评价您个人对“七步洗手法”的掌握和日常实践程度（1分为完全不熟悉/不实践，5分为非常熟悉且每次都实践）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您出现咳嗽或打喷嚏时，通常会采取哪些措施？（可多选）
用纸巾或手肘完全遮挡口鼻
立即洗手
佩戴好口罩
尽量远离他人
未特别注意
您家中是否常备以下哪种物品用于呼吸道疾病防护？
医用外科口罩
洗手液/消毒凝胶
空气净化器/加湿器
体温计
以上都没有常备
您认为公共场所（如商场、公交）的空气质量与通风情况如何？
普遍良好
部分场所良好，部分较差
普遍较差
没有特别关注
您是否接种过流感疫苗？
是，每年都接种
是，但不定期接种
否，但考虑接种
否，且不考虑接种
在您看来，哪些因素会显著增加感染呼吸道疾病的风险？（可多选）
长期处于密闭、通风不良环境
吸烟或接触二手烟
自身免疫力较低
与患者密切接触
气候变化/寒冷干燥
不良的个人卫生习惯
如果家人出现呼吸道感染症状（如发热、咳嗽），您的首要做法是？
建议其佩戴口罩并单独房间休息
督促其及时就医
加强家庭环境消毒
保持正常生活，注意个人防护即可
不确定该如何做
您认为社区或单位在呼吸道疾病防控宣传方面，还可以做哪些改进？
您是否了解“呼吸道卫生礼仪”的具体内容？
非常了解并能践行
大致了解
听说过但不清楚细节
完全不了解
您进行户外体育锻炼的频率是？
每周3次或以上
每周1-2次
每月几次
很少或从不
您认为均衡饮食、充足睡眠对预防呼吸道疾病的重要性如何？
总体而言，您对自己及家庭在呼吸道疾病日常防护方面的表现打多少分？（0-10分，0分为非常不足，10分为非常完善）
您希望获得哪方面更深入的呼吸道疾病防护指导？（可多选）
家庭环境消毒方法
适用于不同人群的口罩选择
增强免疫力的饮食与运动建议
常见呼吸道疾病的早期识别
患病期间的居家护理
疫苗接种的最新信息
其他