您最近一次的就医时间大约是？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月至1年内
1年以上
您最近一次就诊的医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/站
一级医院
二级医院
三级医院
专科医院
私人诊所
您最近一次就诊的主要科室是？（可填写“其他”）
全科/内科
外科
妇产科
儿科
中医科
急诊科
其他
请您对本次诊疗方案的整体满意度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医生在制定诊疗方案时，对您病情的解释是否清晰、易懂？
医生在制定方案时，是否充分考虑了您的个人情况（如年龄、病史、生活习惯等）？
您对治疗方案（如用药、手术、理疗等）的有效性感受如何？
您对治疗方案（如药物副作用、治疗过程痛苦程度等）的安全性及舒适度感受如何？
非常安全/舒适
比较安全/舒适
一般
有一定风险/不适
风险较高/很不舒适
您有多大意愿向亲友推荐您所接受的这种诊疗方案？（0分表示完全不会推荐，10分表示非常愿意推荐）
在本次诊疗过程中，您认为哪些方面做得比较好？（可多选）
医生专业水平高
医患沟通充分
治疗方案针对性强
检查/治疗流程便捷
费用透明合理
后续随访到位
其他
您认为本次诊疗方案在哪些方面有待改进？（可多选）
诊疗过程等待时间过长
检查或治疗费用过高
治疗方案解释不够详细
药物副作用未充分告知
复诊或随访安排不便
不同医生意见不一致
其他
本次诊疗的总费用（自费+医保报销部分）在您的预期之内吗？
远低于预期
略低于预期
与预期相符
略高于预期
远高于预期
您对医院/诊所提供的检查、取药、缴费等辅助服务的效率满意吗？
如果未来有类似的健康问题，您再次选择同一家医疗机构/同一位医生的可能性有多大？
对于优化居民就医诊疗方案，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-55岁
56-70岁
71岁及以上
您目前的医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
自费
其他