您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
您是否被医生明确诊断患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
高血脂（血脂异常）
高血糖/糖尿病
以上均未诊断
您了解自身血压、血脂、血糖的最近一次数值吗？
完全了解
部分了解
不了解，但知道是否正常
完全不清楚
您通常通过哪种主要方式监测自己的“三高”指标？
定期医院体检
社区卫生服务中心测量
家用监测设备自测
很少或从不监测
您监测“三高”指标的频率大约是？
每周多次
每月1-2次
每季度或半年一次
一年一次或更少
您是否正在服用控制“三高”的药物？
是，正在规律服药
是，但偶尔忘记
否，医生建议但未服用
否，医生未建议服药
在控制“三高”方面，您是否遵循了医生或营养师给出的饮食建议？
您在饮食控制方面主要采取了哪些措施？（可多选）
低盐饮食
低脂饮食
控制糖分摄入
增加蔬菜水果
未特别控制
您进行规律体育锻炼（如快走、太极拳、广场舞等）的频率是？
每周≥5次
每周3-4次
每周1-2次
很少或从不锻炼
总体上，您对自己目前“三高”控制效果的满意程度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与一年前相比，您认为自己的“三高”控制情况有何变化？
明显好转
略有改善
基本没变化
略有恶化
明显恶化
您认为在控制“三高”过程中，遇到的主要困难有哪些？（可多选）
饮食难以坚持
运动时间不足
忘记服药
药物副作用
缺乏专业指导
医疗费用负担
没有明显困难
您是否参加过社区或医院组织的慢性病健康管理相关活动或讲座？
您主要通过哪些渠道获取“三高”防治知识？
医生/护士
社区宣传
电视/广播
家人/朋友
互联网/手机
书籍报刊
您对从医疗机构获得的“三高”管理指导服务的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于改善中老年人群“三高”控制效果，您有什么具体的意见或建议？