您最近一次住院或探视是在哪类医院？
三级医院
二级医院
社区卫生服务中心/一级医院
私立医院
其他
请对病房的整体清洁程度进行评分（1分非常不干净，5分非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病房内空气清新度（无异味）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病房内卫生间（含马桶、洗手池）的清洁卫生状况进行评分（1分非常不干净，5分非常干净）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病房内床单、被褥、枕套等用品的洁净度与更换频率进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病房地面、桌面、窗台等区域的日常清扫情况（如无灰尘、杂物）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医疗废物（如棉签、输液管等）的收集与处理及时性进行评分（1分非常不及时，5分非常及时）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房内哪些区域的卫生状况最需要改进？（可多选）
卫生间
病床及周边
地面
窗台/桌面
室内空气/通风
医疗设备表面
公共区域（如走廊）
其他
您是否观察到保洁人员定时进行清洁工作？
是，非常频繁且规律
是，但频率一般
偶尔看到
几乎没有看到
不确定
请对保洁人员的服务态度与专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的卫生状况对您的治疗或康复心情影响大吗？
影响非常大
影响比较大
一般
影响比较小
几乎没有影响
您认为影响病房卫生的主要因素有哪些？（可多选）
保洁人员数量不足
清洁流程或标准不完善
患者及家属配合度（如乱扔垃圾）
医院硬件设施老旧
通风系统不佳
其他
基于此次住院/探视的病房卫生体验，您有多大可能向亲友推荐这家医院的住院服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
对于改善病房卫生环境，您有什么具体的意见或建议？（如：增加消毒频次、改进通风、提供更多垃圾桶等）
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上