您所患有的慢性病类型是？
高血压
糖尿病
高脂血症/冠心病
慢性肾病
痛风/高尿酸血症
其他（请在下题说明）
若您在上题选择了“其他”，请在此处具体说明您所患的慢性病类型：
您确诊该慢性病已有多长时间？
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您目前服用的慢性病药物，其服用频率是？
每日一次
每日两次
每日三次或更多
仅在需要时服用
不固定
您是否清楚了解您所服用的药物与特定食物（如西柚、酒精、高钾食物等）之间可能存在的相互作用？
非常清楚
大致了解
听说过但不清楚细节
完全不了解
您主要通过哪些渠道获取饮食与用药配合的相关知识？（可多选）
医生/药师告知
医院发放的健康教育手册
互联网搜索/健康类APP
家人/朋友的经验分享
电视/广播健康节目
社区健康讲座
其他
您是否曾因饮食不当（如忘记服药时进食、食用禁忌食物等）而感觉药物效果不佳或出现不适？
在您日常的疾病管理中，您认为饮食控制对病情稳定的重要性如何？（1分为非常不重要，5分为非常重要）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对自己目前“饮食与用药配合”的执行情况满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否会根据医生的建议或药物说明书，主动调整您的日常饮食习惯？
总是会，并严格执行
大多数时候会
有时会，看情况
很少会
完全不会
您在坚持饮食配合用药时，遇到的主要困难有哪些？（可多选）
饮食禁忌太多，难以坚持
外食或社交聚餐时难以控制
缺乏专业、个性化的饮食指导
记不住药物与食物的搭配要求
家人不理解或不支持
经济条件限制
没有困难，执行良好
当您需要同时服用多种药物时，您是否会关注不同药物之间以及与食物的服用时间间隔？
非常关注，并严格遵守
比较关注，尽量遵守
不太关注，凭感觉服用
完全不关注
您是否曾因为担心药物副作用而自行调整饮食（如过度节食）或停药？
如果0分代表“毫无帮助”，10分代表“帮助极大”，您认为当前从医疗机构获得的“饮食用药指导”对您的实际帮助有多大？
您希望医疗机构或社区在“饮食与用药配合”方面提供哪些更具体的支持或服务？（例如：个性化食谱、用药提醒APP、定期咨询等）
您是否使用过任何健康管理类APP或设备（如智能药盒、饮食记录软件）来辅助您的慢性病管理？
是，正在使用
曾经用过，现已停用
听说过但未使用
从未听说过
您认为一个理想的“饮食用药配合”指导应包含哪些内容？（可多选）
清晰的药物与食物禁忌清单
针对病情的每日/每周食谱示例
不同季节的饮食调整建议
外出就餐/点餐时的选择技巧
与药物服用相关的不良反应识别与处理
定期的营养状况评估
在线咨询或答疑渠道
您的家人是否了解并支持您进行饮食与用药的配合管理？
非常了解且非常支持
大致了解且比较支持
不太了解但表示支持
不了解也不干涉
不了解且有时会造成困扰
在管理慢性病的过程中，关于“吃”和“用药”，您最想分享的一条经验或最大的一个困惑是什么？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上