您使用本社区康复服务的身份是？
康复服务使用者
使用者家属/照顾者
社区普通居民
康复服务工作人员
其他
您使用或接触本社区康复服务的频率大约是？
几乎每天
每周数次
每月数次
偶尔（每季度或更少）
从未使用过（仅观察/了解）
请对社区康复服务中心的整体环境整洁度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为康复中心的室内光线是否充足舒适？
非常充足舒适
比较充足舒适
一般
不太充足舒适
非常昏暗不适
您认为康复中心的室内温度与通风状况如何？
非常舒适
比较舒适
一般
不太舒适
非常闷热/寒冷
您认为康复中心现有的无障碍设施（如坡道、扶手、无障碍卫生间等）在哪些方面需要改进？（可多选）
覆盖范围不足
设施维护不佳
标识不清
使用不便
已足够完善，无需改进
请对康复器械与设备的清洁、维护状况进行评分。（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为康复中心的休息区（如座椅、等候区）是否足够且舒适？
非常充足且舒适
比较充足舒适
一般
不太充足或舒适
严重不足且不舒适
您认为康复中心在环境安全方面，哪些地方做得比较好？（可多选）
地面防滑处理
紧急出口与消防设施
器械安全使用提示
人员安全巡视
其他安全措施
康复中心的环境噪音水平（如谈话声、设备声）是否会影响您的康复活动或休息？
完全不影响，非常安静
基本不影响
有一定影响
影响较大
影响非常大，难以忍受
请对康复中心的整体空间布局与功能区划分的合理性进行评分。（1分表示非常不合理，5分表示非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为康复中心的室内装饰与色彩氛围如何？
温馨、有活力，有助于康复
简洁、干净，感觉舒适
比较普通，无特别感觉
略显单调或沉闷
令人感到压抑
康复中心提供的饮用水、洗手间等基本便民设施是否方便易用？
非常方便易用
比较方便
一般
不太方便
非常不便或缺乏
基于您对社区康复服务环境的整体体验，您有多大可能向其他有需要的人推荐这里？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为当前康复服务环境最需要优先改善的方面是？（最多选择3项）
增加空间与设施
改善卫生与清洁
优化无障碍设计
提升环境安静度
改善照明与通风
增加绿植与装饰
完善安全设施
优化功能区域布局
与您的期望相比，当前康复服务环境的整体水平如何？
远超期望
略超期望
符合期望
略低于期望
远低于期望
对于提升我们社区康复服务环境的舒适度与实用性，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
为了便于我们进行区域分析，您所在的社区大致位于？
本街道A片区
本街道B片区
本街道C片区
其他街道
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