您最近一次住院或探视是在多久以前？
1个月内
1-6个月内
6-12个月内
1年以上
未曾住院或探视
您所接触的医院类型是？
三甲医院
二甲医院
社区医院/卫生院
私立医院
其他
您当时所在的病房类型是？
单人/双人间
三人间
四人间及以上
重症监护室(ICU)
其他
请对病房整体环境的清洁程度进行评分（1分非常不清洁，5分非常清洁）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房内最需要改进的清洁区域是？
病床及床单位
地面
卫生间（含马桶、洗手池）
窗户及窗台
床头柜及储物柜
空气（通风/异味）
都很好
您观察到保洁人员通常清洁哪些项目？（可多选）
擦拭床头柜、桌面
清扫/拖地
更换垃圾袋
清洁卫生间
整理床铺
消毒门把手等高频接触点
未注意
您观察到保洁人员清洁的频率如何？
每天多次，非常频繁
每天固定1-2次
偶尔清洁，不规律
很少见到清洁
不清楚
保洁人员清洁时，是否注意保护患者隐私（如拉帘、提前告知）？
总是注意
经常注意
偶尔注意
很少注意
从未注意
未观察到
请对病房卫生间（含马桶、洗手池）的卫生状况进行评分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
病房内医疗废物（如棉签、针头等）的处理是否规范？
非常规范，有专用容器并及时清理
比较规范
一般，偶尔有处理不当
不规范，存在随意放置现象
未注意
病房内是否有明显的异味（如消毒水、食物、排泄物等）？
完全没有异味
偶尔有轻微异味，可接受
经常有异味，但不算严重
一直有较重异味，令人不适
未注意
您认为病房的通风情况如何？
通风良好，空气清新
通风一般，空气尚可
通风较差，空气沉闷
几乎不通风，空气污浊
未注意
您认为影响病房卫生清洁度的主要因素有哪些？（可多选）
保洁人员数量不足/工作量大
保洁人员专业技能或责任心
医院管理制度与监督
患者及家属的配合度（如垃圾处理）
病房硬件设施老旧
探视人员过多
其他
您是否曾因病房卫生问题向医院方面反映或投诉？
是，并得到了解决
是，但未得到解决
想过，但未付诸行动
从未想过
认为没有必要
综合考虑卫生、环境、管理等因素，您有多大可能向亲友推荐这家医院的住院服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
对于改善医院病房的卫生清洁状况，您有什么具体的意见或建议？