您目前所患的主要慢性病类型是？
高血压
糖尿病
高脂血症/高胆固醇
冠心病/心血管疾病
慢性肾脏病
痛风
其他
您确诊该慢性病的时间是？
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您是否接受过专业的营养或饮食指导？
是，由医生/营养师提供
是，通过医院/社区的健康教育课程
否，从未接受过
不确定
您在日常饮食中遵循特定饮食原则（如低盐、低糖、低脂等）的频率是？
总是遵循
经常遵循
有时遵循
很少遵循
几乎不遵循
您在饮食控制中遇到的主要困难有哪些？（可多选）
不清楚具体该怎么吃
难以抵挡美食诱惑
外食或应酬时难以控制
购买特殊食材成本高
家人饮食习惯不一致
感觉饮食控制效果不明显
没有困难
您通常会通过哪些渠道获取与您病情相关的饮食知识？
医生/营养师
医院/社区宣传资料
互联网（搜索引擎、健康App）
家人/朋友
电视/广播节目
很少主动获取
您是否有记录饮食（如记下吃了什么、吃了多少）的习惯？
请评价您对自己日常饮食与病情配合情况的满意度。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
近三个月内，您的病情（如血压、血糖、血脂等关键指标）控制情况如何？
非常稳定，完全达标
基本稳定，偶尔波动
波动较大，控制不佳
不清楚/未监测
当您感觉病情有波动时，您通常会优先调整哪些方面？（可多选）
立即调整饮食
增加或调整药物
增加运动
咨询医生
注意休息和情绪
暂时观察，不做调整
您是否认为目前的药物治疗与饮食控制起到了协同作用？
是，相辅相成，效果很好
是，但感觉作用有限
否，感觉作用不大或相互影响
不清楚
关于您的病情，您最希望获得哪方面的饮食建议或支持？
您是否愿意参加由医疗机构或社区组织的慢性病饮食管理小组或课程？
非常愿意
比较愿意
一般，视情况而定
不太愿意
完全不愿意
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
对于改善慢性病患者的饮食管理与生活质量，您还有哪些其他的意见或建议？