您最近一年内，是否在社区卫生服务中心/站就诊或开药？
您通常因何种情况前往社区卫生服务中心/站开药？
常见病（如感冒、发烧）
慢性病（如高血压、糖尿病）长期用药
康复治疗用药
其他
总体而言，您对社区卫生服务中心/站的药品齐全度满意吗？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前社区卫生服务中心/站最需要补充哪类药品？（可多选）
高血压、糖尿病等慢性病用药
儿童常用药
急救药品
皮肤科/外用药品
中成药/中药饮片
抗生素
其他
当您需要的药品在社区缺货时，您通常会怎么做？
接受医生建议的替代药品
前往上级医院或大型药店购买
放弃购买，等待社区补货
其他
您对社区卫生服务中心/站药品的更新速度（如新药、新剂型引进）满意吗？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区药品的价格是否合理？
非常合理，比大医院便宜
比较合理
一般
不太合理，有些偏贵
不清楚
您对社区药房工作人员的服务态度和专业水平满意吗？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通过哪些渠道了解社区药品信息？（可多选）
医生/药师告知
社区卫生服务中心宣传栏/通知
社区微信群/公众号
家人/朋友介绍
其他
您认为社区药品的储存条件和外观（如包装、有效期标识）是否规范？
您对社区卫生服务中心/站在药品供应方面，最希望改进的一点是什么？
如果社区药品齐全度提高，您是否会增加在社区就诊开药的频率？
从0到10分，您有多大可能向您的邻居或朋友推荐来本社区卫生服务中心/站开药？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您是否有需要长期服药的慢性病（如高血压、糖尿病等）？