您或您所照护的老人是社区养老助医服务的受益者吗？
是，我是受益者本人
是，我是受益者家属/照护者
否，但我了解相关服务
您使用/了解本社区养老助医服务的时间有多长？
少于6个月
6个月至1年
1年至3年
3年以上
尚未使用，仅了解
总体而言，您对社区提供的养老助医服务满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他有需要的老人或家庭推荐我们社区的养老助医服务？（0-10分，0为完全不可能，10为极有可能）
您或家人主要使用过以下哪些助医服务？（可多选）
定期健康体检/监测
上门诊疗（如家庭医生）
陪同就医/取药
康复理疗指导
健康知识讲座/咨询
慢性病管理
紧急呼叫/救助
心理健康关怀
其他
您对服务人员的专业能力（如医疗知识、操作规范）评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对服务人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通）评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对服务响应的及时性（如预约、上门、处理问题）评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对服务流程的便捷性（如预约方式、手续办理）评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对服务设施与设备的完善程度评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前社区养老助医服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务项目种类
提升服务人员数量与专业水平
改善服务响应速度
降低服务费用或优化补贴
延长服务时间
加强宣传与信息透明度
改善服务设施与环境
加强个性化与针对性服务
其他
您认为当前的服务收费标准如何？
非常昂贵，难以承受
比较昂贵
价格合理
比较便宜
享有补贴/免费，非常满意
您希望通过哪些渠道获取服务信息或进行反馈？（可多选）
社区宣传栏/通知
社区工作人员上门告知
电话热线
微信/小程序
社区活动/讲座
家属/邻居转告
其他
您认为社区养老助医服务对提升您或家人的生活质量帮助大吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的年龄段是？
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
您目前主要的健康状况是？
健康，无慢性病
有1-2种需管理的慢性病（如高血压、糖尿病）
有多种慢性病或需要定期康复
行动不便，需要照护
其他
对于社区养老助医服务，您还有哪些具体的意见或建议？