您对居住房间的整体舒适度（如采光、通风、温度）是否满意？
您对房间内家具设施的齐全与安全性（如床、桌椅、呼叫器）是否满意？
您对公共区域（如走廊、大厅、活动室）的清洁卫生状况是否满意？
您对机构内的无障碍设施（如坡道、扶手、电梯）是否满意？
您对机构内的噪音控制情况（如房间隔音、公共区域安静程度）是否满意？
您认为以下哪些公共活动空间最需要改善？（可多选）
阅览室/书吧
棋牌室
健身区
花园/户外活动区
多功能厅
餐厅/茶歇区
其他
您对机构内提供的餐饮服务（如口味、营养、温度）是否满意？
您对洗衣、保洁等日常后勤服务的及时性与质量是否满意？
您认为机构内的安全防护措施（如消防、监控、紧急呼叫）是否到位？
如果以1-5分评价您在本机构的整体居住体验（1分为非常差，5分为非常好），您会打几分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些方式与家人/朋友保持联系？（可多选）
机构内固定电话
个人手机
视频通话（如微信）
家人定期探访
书信
其他
您对机构组织的文化娱乐活动（如节日庆祝、兴趣小组）的频率与内容是否满意？
您认为机构在尊重和保护住户个人隐私方面做得如何？
做得非常好
做得比较好
一般
做得不太好
做得很不好
您最希望机构在生活环境方面做出的一项具体改进是什么？
总体而言，您向亲友推荐本养老机构的意愿有多大？
非常愿意推荐
比较愿意推荐
一般/不确定
不太愿意推荐
非常不愿意推荐
对于提升养老机构的生活环境，您还有其他的意见或建议吗？