您与接受助洁服务老人的关系是？
服务对象本人
配偶
子女
其他亲属
社区工作人员/志愿者
其他
您或家人接受本社区助洁服务的频率是？
每周一次或多次
每两周一次
每月一次
不定期，有需要时预约
首次体验
请对助洁服务人员的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对助洁服务人员的专业技能（如清洁彻底度、物品归位等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
服务人员是否每次都按约定时间准时上门？
总是准时
大部分时间准时
偶尔迟到
经常迟到
不确定
服务人员上门时，仪容仪表是否整洁得体？
总是非常整洁
大部分时间整洁
一般
偶尔不够整洁
不关注此项
您通常使用或需要哪些助洁服务项目？（可多选）
地面清洁
窗户玻璃清洁
厨房油烟机/灶台清洁
卫生间清洁消毒
衣物洗涤与整理
被褥晾晒
家具表面除尘
垃圾清运
其他
请对社区提供的助洁服务项目丰富度与针对性进行评分（1分非常不足，5分非常充足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前助洁服务的收费标准如何？
非常合理
比较合理
一般
比较昂贵
非常昂贵
不清楚/免费
您通过何种渠道预约或了解助洁服务？
社区居委会/服务站
电话热线
手机APP/小程序
家属/邻居告知
宣传单页
其他
请对预约服务的便捷性与响应速度进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在服务过程中，服务人员是否注意保护您的个人隐私和财产安全？
非常注意，令人放心
比较注意
一般
偶尔有顾虑
不太注意，存在担忧
您认为当前助洁服务最需要改进的方面是？（可多选）
服务人员专业技能培训
服务态度与沟通
服务时间的准时性与灵活性
服务项目的细分与个性化
收费标准与透明度
预约与反馈渠道
服务人员稳定性
其他
您有多大可能向其他有需要的老人或家庭推荐本社区的助洁服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您对社区养老助洁服务还有哪些具体的意见、建议或期望？