您接触本机构护理服务的时间有多久？
1个月以内
1-6个月
6个月-1年
1-3年
3年以上
总体上，您有多大可能向亲友推荐本机构的护理服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对护理人员的服务态度（如礼貌、耐心、尊重）进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对护理人员的专业能力（如操作规范、应急处理）进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些日常护理服务做得比较到位？（可多选）
个人卫生清洁（洗漱、沐浴）
饮食起居协助
按时服药提醒与协助
房间环境整理
衣物清洗与更换
康复训练陪伴
其他
请对机构提供的膳食营养搭配与口味进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
机构内公共区域（如活动室、走廊、花园）的清洁卫生状况如何？
非常干净整洁
比较干净整洁
一般
不太整洁
非常脏乱
您对机构组织的哪些文娱康乐活动比较满意？（可多选）
节日庆祝活动
手工/书画课程
健康讲座
电影放映
户外散步/郊游
唱歌/戏曲活动
感觉活动较少或形式单一
您与机构管理人员（如院长、主管）沟通的顺畅程度如何？
非常顺畅，问题能得到有效解决
比较顺畅
一般
不太顺畅
沟通困难
机构在向您反馈老人健康状况变化或发生特殊情况时的沟通是否清晰、及时？
非常清晰及时
比较清晰及时
一般
不够清晰及时
很少或没有沟通
请对机构的整体安全设施与管理（如防滑、扶手、消防、门禁）进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前机构在护理服务方面最需要改进的是哪些方面？（可多选）
增加护理人员数量
提升护理人员专业技能培训
改善服务态度与沟通
优化膳食质量
丰富文娱康乐活动
改善居住与环境卫生
加强医疗健康管理
降低服务费用
其他
综合考虑服务、环境与费用，您认为本机构的性价比如何？
物超所值
基本匹配
性价比一般
不太匹配，略贵
性价比很低
您是否有其他具体的意见、建议或希望表扬的护理人员/事例？
未来若有其他养老需求，您再次选择本机构的意愿如何？