您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
您是否患有需要特别注意饮食的慢性病（如高血压、糖尿病、高血脂等）？
您一日三餐的规律性如何？
非常规律，定时定量
比较规律，时间或分量偶有波动
不太规律，经常不按时吃
很不规律，看心情或方便与否
您通常会因为哪些原因而错过或延迟正餐？（可多选）
不饿，没有食欲
忙于家务或带孙辈
忙于个人兴趣或社交活动
因工作或事务繁忙
为了控制体重而刻意少吃
其他
您的早餐通常包含哪些食物？（可多选）
粥、面条等主食
鸡蛋、牛奶、豆浆等优质蛋白
包子、馒头、面包等面点
蔬菜或水果
坚果
其他
您每天摄入蔬菜和水果的总量是否达到推荐标准（约一斤蔬菜、半斤水果）？
您每周摄入鱼、禽、蛋、瘦肉等优质蛋白的频率是？
几乎每餐都有
每周4-6次
每周1-3次
很少或几乎不吃
您对主食（米饭、面食等）的摄入量，与年轻时相比有何变化？
您每天的饮水量（包括白水、茶、汤等）大约是多少？
少于500毫升
500-1000毫升
1000-1500毫升
1500-2000毫升
2000毫升以上
您对食物口味（如咸、油、甜）的偏好，与年轻时相比有何变化？
变得清淡很多
变得稍微清淡
基本没变化
变得稍微重口
变得重口很多
您获取健康饮食知识的主要渠道有哪些？（可多选）
电视、广播节目
微信公众号、短视频等网络平台
社区健康讲座或宣传栏
子女或家人告知
书籍、报刊杂志
医生或营养师建议
其他
您认为自己的饮食知识水平如何？
非常了解，能科学搭配
比较了解，大致知道原则
一般了解，知道一些常识
不太了解，主要凭感觉或习惯
您在购买食品时，会关注包装上的营养成分表或配料表吗？
每次都会仔细看
经常看，重点关注几项
偶尔看一下
几乎不看
您家中烹饪时，使用控盐勺、控油壶等健康工具的情况是？
严格使用，定量控制
经常使用，但不严格定量
偶尔使用
基本不用
在饮食方面，您目前遇到的主要困扰或挑战是什么？（可多选）
牙齿不好，咀嚼困难
消化功能减弱，容易不适
胃口不好，食欲不振
一个人吃饭，懒得做
不知道如何搭配才营养
购买健康食材不方便或价格高
其他
您是否愿意为了健康而改变长期形成但不甚合理的饮食习惯？
非常愿意，并已开始行动
比较愿意，但需要指导
有点犹豫，改变起来困难
不太愿意，习惯很难改
请对您目前的整体饮食健康程度进行评分（1分为非常不健康，5分为非常健康）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于社区或社会如何更好地支持中老年人养成健康饮食习惯，您有什么建议或期望？