您最近一次在社区卫生服务中心就诊/接受服务是什么时候？
过去1个月内
过去3个月内
过去6个月内
过去1年内
1年以上
您此次前往社区卫生服务中心的主要目的是？
常见病诊疗
慢性病管理（如高血压、糖尿病等）
预防接种
健康体检/咨询
取药/配药
康复理疗
其他
请您对本次就诊的总体满意度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向您的亲友或邻居推荐本社区卫生服务中心？（0-10分，0分完全不可能，10分非常可能）
您认为本次就诊过程中，医护人员的服务态度如何？
非常友好耐心
比较友好
一般
比较冷淡
非常不耐烦
您认为医生对您病情的解释和沟通是否清晰、充分？
非常清晰充分
比较清晰
一般
比较模糊
非常不充分
您对本次就诊的等候时间（从挂号到见到医生）满意吗？
非常满意，等候时间很短
比较满意
一般
不太满意，等候时间较长
非常不满意，等候时间过长
您对社区卫生服务中心的环境卫生和设施状况感觉如何？
非常干净整洁，设施完善
比较干净，设施基本够用
一般
不太干净或设施较旧
非常脏乱或设施严重不足
您认为药房发药人员的服务及用药指导是否到位？
非常到位，解释清楚
比较到位
一般
不太到位
非常不到位或未提供指导
您认为本社区卫生服务中心在哪些方面做得比较好？（可多选）
就诊方便快捷
医护人员技术好
服务态度亲切
药品价格实惠
检查/检验方便
环境舒适
健康宣教活动丰富
家庭医生服务贴心
其他
您认为本社区卫生服务中心最需要改进的方面是？（可多选）
缩短等候时间
提升医疗技术水平
改善服务态度
增加药品种类
更新医疗设备
改善环境卫生
延长服务时间
优化就诊流程
加强健康知识宣传
其他
您对社区卫生服务中心提供的家庭医生签约服务了解或使用情况如何？
已签约并经常使用
已签约但很少使用
了解但未签约
完全不了解
与大型医院相比，您更愿意选择在社区卫生服务中心处理小病和慢性病吗？
非常愿意，社区更方便
比较愿意
视情况而定
不太愿意，更信任大医院
非常不愿意，只去大医院
您主要通过什么渠道了解社区卫生服务中心的服务信息？
社区宣传栏/通知
邻里/亲友介绍
家庭医生或医护人员告知
互联网/社交媒体
从未关注过
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
您目前的常住情况是？
本社区常住居民
在本社区租房/短期居住
非本社区居民，因故前来
对于进一步提升社区卫生服务中心的服务质量，您还有什么具体的意见或建议？