您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前的居住状况是？
独居
与配偶/伴侣同住
与子女同住
与父母同住
多代同堂
您或您的同住家人中，是否有慢性病患者（如高血压、糖尿病等）或行动不便者？
您对目前社区或附近基层医疗机构的服务便利性（如距离、挂号等）满意程度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果提供家庭医生上门服务，您认为哪些服务项目是您最需要的？（可多选）
慢性病定期随访与用药指导
常见病、多发病的初步诊疗
康复指导与理疗
伤口护理与换药
老年人健康评估与生活指导
母婴健康访视
健康咨询与教育
抽血、心电图等基础检查
安宁疗护与心理疏导
您认为家庭医生上门服务最合适的服务频率是？
按需预约，不定期
每月1次
每季度1次
每半年1次
每年1次常规评估即可
您能接受的家庭医生单次上门服务费用（自付部分）大约在什么范围？
50元以下
51-100元
101-200元
201-500元
超过500元也可接受，视服务内容而定
希望完全由医保覆盖
您希望通过哪些渠道预约或联系家庭医生上门服务？（可多选）
社区卫生服务中心/站现场预约
电话预约
手机APP/微信小程序
智能电视/社区终端机
通过签约的社区护士或网格员转达
您对上门服务医生的资质和背景最看重哪一点？
丰富的全科诊疗经验
良好的沟通与耐心
来自知名的三甲医院
固定的、熟悉的医生
具备特定的专科（如中医、康复）背景
从0到10分，您有多大意愿在未来尝试使用家庭医生上门服务？（0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
您对家庭医生上门服务最大的顾虑是什么？（可多选）
医疗安全与应急处理能力不足
服务价格过高
医生水平参差不齐
隐私保护问题
服务流程繁琐、响应慢
药品和设备携带不便
没有顾虑
如果家庭医生上门服务能与互联网医院（在线问诊、电子处方）结合，您的接受度如何？
非常欢迎，线上线下结合更高效
可以接受，但更信赖线下面对面
不太接受，担心线上环节复杂
无所谓
对于未来家庭医生上门服务的发展，您还有哪些具体的期望或建议？
您是否愿意在服务后，通过线上方式对医生的服务进行评价？
非常愿意，这有助于提升服务质量
愿意，但希望评价流程简单
不太愿意，觉得麻烦
无所谓
您的家庭年收入大致属于以下哪个范围？
10万元以下
10-20万元
20-50万元
50万元以上
不便透露
请留下您所在的街道或社区名称（选填），这将帮助我们进行区域化分析。