您最近一次去基层医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）就诊或办事，是在多久以前？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
一年内
一年以上
您最近一次去基层医疗机构的主要目的是？
常见病/慢性病诊疗
预防接种
健康体检
开药/取药
办理健康证明等事务
咨询/健康教育
您对导诊/分诊台工作人员的服务态度总体评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接触
您对挂号/收费窗口工作人员的服务态度总体评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接触
您对医生（全科/专科）的服务态度总体评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接触
您对护士/医技人员的服务态度总体评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接触
您认为医护人员在沟通解释病情、治疗方案或用药指导方面是否耐心、清晰？
非常耐心清晰
比较耐心清晰
一般
不太耐心清晰
非常不耐烦且模糊
您对药房工作人员的服务态度总体评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接触
请为基层医疗机构整体服务态度打分（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前基层医疗机构服务态度方面，最需要改进的是哪些环节？（可多选）
导诊/咨询
挂号/收费
医生诊疗
护士/医技服务
药房服务
保洁/安保等后勤人员
电话咨询/预约
其他
您认为哪些因素最能体现好的服务态度？（可多选）
主动问候、面带微笑
耐心倾听、不随意打断
解释清晰、用语通俗
主动提供帮助
尊重患者隐私
及时回应患者需求或投诉
其他
当您对服务有疑问或不满时，您是否知道如何反馈或投诉？
您是否曾向基层医疗机构提出过服务态度方面的建议或投诉？
如果提出过，您对处理结果是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用
与过去（例如2-3年前）相比，您感觉基层医疗机构的服务态度有何变化？
有明显改善
略有改善
基本没变化
略有退步
明显退步
不清楚
您是否愿意继续选择该基层医疗机构作为您日常健康管理的主要机构？
您有多大可能向您的亲友推荐您所就诊的这家基层医疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您的最高学历是？
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
对于改善基层医疗机构服务态度，您还有哪些具体的意见或建议？