2. 您的年龄是？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3. 您目前主要的行动能力状况是？
完全自理，无需辅助
基本自理，但长距离行走或上下楼需辅助
室内活动需辅助，室外活动困难
大部分时间卧床或坐轮椅
4. 您目前正在使用或曾经使用过哪些助行器具？（可多选）
手杖/拐杖
四脚拐/助行架
普通轮椅
电动轮椅/代步车
助行器（不带轮）
助行器（带轮）
洗澡椅/马桶增高器
其他（请在第5题说明）
从未使用过
5. 若上一题选择了“其他”，请具体说明是哪种器具：
6. 您获取当前助行器具的主要途径是？（如未使用过，请选择“不适用”）
自行购买
子女/亲属赠送
社区/村委免费发放或借用
医疗机构推荐或租赁
公益组织捐赠
不适用
7. 您对目前使用的助行器具的总体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
8. 您认为现有助行器具在哪些方面有待改进？（可多选）
舒适度（如握把、座椅）
轻便性与便携性
稳定性与安全性
操作的便利性
外观设计
价格
维护与维修
其他
9. 您认为助行器具的适配（选择、调整、使用指导）是否重要？
非常重要，需要专业人员指导
比较重要，需要一些基础指导
一般，自己摸索即可
不重要
10. 您是否接受过专业的助行器具适配评估或使用指导？
是，由医生/康复师进行
是，由社区/养老机构人员提供
否，但希望获得
否，觉得没必要
11. 您更倾向于通过哪种渠道了解和学习助行器具知识？（可多选）
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
社区/村委会组织的讲座或活动
电视、广播节目
手机短视频、微信公众号
子女/亲属帮助查询
宣传手册/折页
其他
12. 对于未来可能需要的助行器具，您最看重哪个因素？
安全性和稳定性
价格实惠
轻便易用
功能多样（如带座椅、购物篮）
外观美观
13. 您能接受的单件助行器具的大致价格范围是？
200元以下
200-500元
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
视具体需求和功能而定
14. 您希望政府或社会在助行器具方面提供哪些支持？（可多选）
提供购买补贴
建立社区租赁/借用点
组织免费适配评估服务
开展使用培训与安全讲座
加强对优质、低价产品的推广
其他
15. 您是否了解“长期护理保险”或地方性的老年人辅具补贴政策？
16. 如果有一项服务，可以上门为您进行免费的助行器具评估、试用和指导，您是否愿意尝试？
非常愿意
比较愿意
一般，看具体情况
不太愿意
完全不愿意
17. 对于改善城乡老年人助行器具的适配与服务，您还有哪些具体的意见或建议？