您最近一次去基层医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）就诊是什么时候？
最近1个月内
1-3个月内
3-6个月内
半年至1年内
1年以上
从未去过
您通常前往的基层医疗机构类型是？
社区卫生服务中心
社区卫生服务站
乡镇卫生院
村卫生室
其他
您选择该机构最主要的原因是？
距离近/交通方便
医保定点/报销比例高
医生熟悉/信任
服务态度好
环境干净整洁
其他
请您对该机构的整体外部环境（如建筑外观、标识清晰度、周边环境）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对该机构内部大厅/候诊区的环境（如空间大小、光线、通风、座椅舒适度与充足性、整洁度）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该机构在候诊区提供了哪些便利设施或服务？（可多选）
充足的座椅
清晰的叫号/排队显示屏
饮水设备
无障碍通道/设施
免费Wi-Fi
充电设施
健康宣教资料/电视
以上均无
请您对该机构的诊室环境（如私密性、整洁度、设备摆放、消毒情况）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该机构的卫生间环境如何？
非常干净整洁
比较干净
一般
不太干净
非常脏乱
未使用过
您感觉在该机构就诊时，人员（医生、护士、导诊等）的密度如何？是否拥挤？
非常宽松，几乎不用等待
比较宽松，等待时间短
一般，可以接受
比较拥挤，等待时间较长
非常拥挤，秩序混乱
请您对该机构的整体安静程度（噪音控制，如交谈声、设备声、叫号声等）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该机构的室内空气质量（如通风、有无异味）如何？
非常好，空气清新
比较好
一般
比较差，有轻微异味
非常差，有明显异味
您认为该机构在以下哪些方面最需要改进？（可多选）
扩大候诊空间/增加座椅
改善卫生间卫生
加强通风和空气净化
降低噪音，营造安静环境
增加便民设施（如饮水机、充电口）
优化指示标识，方便寻找
改善照明条件
提升整体装修和美观度
其他
与大型综合医院相比，您认为该基层医疗机构的就诊环境整体如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无法比较
一个舒适、干净、便捷的就诊环境，对您选择基层医疗机构的重要性如何？
非常重要，是首要考虑因素
比较重要，会显著影响选择
一般，更看重医术和服务
不太重要，只要基本功能具备即可
完全不重要
您的年龄属于？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您的最高学历是？
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
对于改善基层医疗机构的就诊环境，您还有什么具体的意见或建议？（选填）