您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
在过去一年内，您是否有过从社区卫生服务中心/乡镇卫生院等基层医疗机构向上一级医院转诊的经历？
您最近一次转诊的主要原因是？
病情需要更专业的诊断或设备
基层医疗机构建议转诊
对基层医疗机构的诊疗效果不满意
需要住院治疗
其他
您是通过何种方式了解到需要转诊及目标医院的？
基层医生直接告知并推荐
自行查询或咨询他人后决定
通过家庭医生签约服务联系
通过医联体/医共体内部渠道
其他
您认为基层医生在开具转诊单或提供转诊建议时，流程是否清晰、便捷？
非常清晰便捷
比较清晰便捷
一般
不太清晰便捷
非常不清晰便捷
从基层医疗机构获取转诊证明（如转诊单）的过程是否顺利？
非常顺利，当场即可办理
比较顺利，稍有等待
一般，需要多次沟通
不太顺利，流程繁琐
非常不顺利，未能成功办理
在转诊过程中，您是否感受到了基层医疗机构与上级医院之间的信息互通（如病历共享）？
是，信息传递很顺畅
是，但信息不完整或有延迟
否，几乎没有信息互通
不清楚
请对转诊预约的便捷性进行评分（1分表示非常不便，5分表示非常便捷）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过哪种渠道进行转诊预约？
基层医疗机构直接帮助预约
使用统一的线上预约平台（如健康APP）
自行拨打目标医院电话预约
前往目标医院现场挂号
其他
从提出转诊需求到成功在上级医院就诊，您等待了多长时间？
3天以内
4-7天
1-2周
2周-1个月
超过1个月
在前往上级医院就诊时，您是否还需要重复进行在基层已做过的检查？
完全不需要，检查结果被认可
大部分不需要，只补充少量检查
部分需要重复
大部分或全部需要重复
在转诊过程中，您遇到过哪些不便或困难？（可多选）
转诊标准不明确
预约渠道不通畅或号源紧张
等待时间过长
医保报销衔接有问题
病历信息无法共享，重复检查
不清楚该转往哪家医院/哪个科室
交通不便
其他
总的来说，您有多大可能向亲友推荐您所经历的这套基层转诊流程？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
对于提升基层医疗机构转诊的便捷度与体验，您有哪些具体的意见或建议？
您认为家庭医生在促进顺畅转诊方面可以发挥哪些作用？
帮助评估病情，明确转诊必要性
直接对接上级医院，帮助预约
整理并传递完整的健康档案
转诊后跟进康复情况
不清楚/未签约
您对医联体/医共体建设了解吗？您认为它是否能有效改善转诊体验？
非常了解，且认为效果显著
有所了解，认为有一定效果
听说过，但不确定效果
不了解
认为没有效果
您是否使用过区域统一的健康信息平台或APP来查询健康档案、预约挂号等？
经常使用
偶尔使用
知道但没用过
不知道有此类平台
如果未来转诊流程可以实现“一键式”线上申请、审核、预约和病历传递，您是否会更愿意使用基层转诊服务？