您目前主要与谁同住？
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他亲友或护工
您目前是否正在使用或接受过社区/机构提供的居家养老服务？
您使用过或了解哪些居家养老服务项目？（可多选）
助餐/送餐服务
助洁/家政服务
助浴服务
康复护理
日间照料/托老
紧急呼叫/安全监护
精神慰藉/陪伴
健康管理/体检
文化娱乐活动
其他
总体而言，您对当前居家养老服务的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向身边有需要的亲友推荐您所使用的居家养老服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您对服务响应的及时性（如预约、上门时间）是否满意？
您认为服务收费的合理性如何？
非常合理，物有所值
比较合理
一般
不太合理，偏高
非常不合理，难以承受
您认为当前服务存在哪些不足？（可多选）
服务项目不够丰富
服务时间不灵活
服务人员不稳定
收费过高
服务质量参差不齐
信息获取不便
缺乏个性化服务
其他
您主要通过何种渠道了解居家养老服务信息？
社区宣传/公告
亲友介绍
电视/广播/报纸
互联网/手机APP
养老服务热线
其他
您未来最希望增加或强化的服务有哪些？（可多选）
更专业的医疗护理
更丰富的文娱社交活动
智能家居/安全监护设备
心理咨询/法律咨询
老年教育/技能培训
助行/陪同外出
更便捷的线上预约与支付
其他
您是否愿意为更高质量或更个性化的服务支付更高费用？
非常愿意
比较愿意
视具体情况而定
不太愿意
完全不愿意
对于提升居家养老服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您的居住房屋类型是？
老旧小区（无电梯）
多层住宅（有电梯）
高层住宅
平房/院落
其他
您目前的身体健康状况自评为？
完全自理，非常健康
基本自理，偶有小恙
需要部分协助
需要较多协助或长期护理
您对使用智能设备（如智能手环、一键呼叫器）来辅助养老服务的态度是？
非常欢迎，乐于尝试
可以接受，但需要指导
持观望态度
不太接受，觉得麻烦
完全拒绝
您认为社区在组织养老服务方面发挥的作用如何？
作用非常大
作用比较大
作用一般
作用较小
几乎没有作用