在过去的12个月内，您是否使用过家庭医生的转诊服务？
您最近一次使用转诊服务的主要原因是什么？
需要专科诊疗
需要更专业的检查（如CT、MRI）
家庭医生建议转诊
对家庭医生的初步诊断不放心，寻求第二意见
其他
家庭医生在转诊前，是否向您充分解释了转诊的必要性和目标医院/科室的优势？
解释非常充分
解释比较充分
解释一般
解释不太充分
完全没有解释
转诊过程中，家庭医生团队（如护士、健康管理师）是否提供了协助（如帮助预约、准备病历等）？
提供了充分协助
提供了一些协助
没有提供协助
我不清楚有这项服务
您对转诊单（或电子转诊信息）的清晰度和准确性满意吗？
通过家庭医生转诊后，您预约到目标医院专科门诊的等待时间通常是？
1周以内
1-2周
2-4周
1个月以上
未能成功预约
与自行挂号相比，您认为通过家庭医生转诊预约的便捷程度如何？
转诊至上级医院后，接诊医生是否能够方便地获取您的家庭医生提供的病历和检查信息？
能，信息传递很顺畅
能，但信息不完整
不能，需要我重新叙述或提供纸质材料
不清楚
请对本次/最近一次转诊服务的整体流程（从提出需求到完成专科就诊）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在转诊后，您的家庭医生是否对您的后续治疗或康复情况进行过随访或关心？
有，主动且及时
有，但不频繁
没有，但在我主动联系时给予了指导
完全没有
您认为当前家庭医生转诊服务最需要改进的方面是？
转诊渠道和医院范围
预约等待时间
信息共享与传递效率
家庭医生的转诊判断与沟通能力
转诊后的跟踪与连续性服务
政策宣传与知晓度
其他
如果未来需要专科医疗服务，您首选的途径会是？
优先通过家庭医生转诊
自行通过医院APP/平台挂号
两者都会尝试
视具体情况而定
基于您的体验，您有多大可能向亲友推荐使用家庭医生的转诊服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前主要的医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
其他或无
对于完善家庭医生转诊服务，您还有哪些具体的意见或建议？