您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
如您患有慢性病，主要患有哪些慢性病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
骨关节炎/骨质疏松
脑卒中
慢性肾脏病
高血脂症
其他
您首次被诊断患有慢性病距今有多长时间？
1年以内
1-5年
6-10年
10年以上
不适用（未患病）
您认为您目前慢性病的整体控制情况如何？（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否定期监测与您慢性病相关的指标（如血压、血糖等）？
是，在家自行监测
是，定期去医院监测
否，很少或从不监测
不适用
您最近一次复查/随访慢性病是在什么时候？
3个月内
3个月至1年内
1年以上
从未复查/随访
不适用
您主要通过哪些渠道获取慢性病健康知识？（可多选）
医生/护士
社区健康讲座
电视/广播
互联网/手机App
家人朋友
宣传手册/书籍
其他
您是否因慢性病而调整了日常饮食？
是，有严格调整
是，有部分调整
否，基本未调整
不适用
您每周进行规律体育锻炼（如散步、太极等）的频率是？
您认为在管理慢性病过程中，遇到的最大困难是什么？
医疗费用高
药物副作用
记不住服药/监测
缺乏专业指导
自我管理动力不足
其他
无明显困难
您是否使用过远程医疗或健康管理App来辅助管理慢性病？
是，经常使用
是，偶尔使用
听说过但未使用
没听说过
不适用
总体而言，您对当前获得的慢性病管理服务和支持的满意度如何？（0分表示非常不满意，10分表示非常满意）
您希望未来在哪些方面获得更多支持以更好地管理慢性病？（可多选）
更便捷的复诊/配药服务
更专业的饮食运动指导
社区/家庭医生定期随访
可负担的医疗费用
患者互助交流小组
智能健康监测设备
其他
对于改善中老年慢性病患者的健康管理与生活质量，您还有什么其他建议或想法？