1. 您目前被确诊的慢性病类型是？
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
慢性肾脏病
其他（请在下题说明）
2. 若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您的慢性病类型。
3. 您确诊该慢性病至今有多长时间？
少于1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
4. 根据医嘱，您需要多久进行一次定期复查？
每月一次
每季度（3个月）一次
每半年一次
每年一次
医嘱不固定或不清楚
5. 在过去一年中，您是否完全按照医嘱的频率进行了复查？
是，完全按照
大部分按照，偶尔延迟或错过
只完成了一半左右
很少按照
完全没有按照
6. 如果您未能完全按照医嘱复查，主要原因是？（可多选）
感觉身体状况良好，认为没必要
工作或生活繁忙，没有时间
就医过程（挂号、排队、交通）太麻烦
担心医疗费用或经济负担
对医院环境或医生态度有顾虑
忘记复查时间
其他原因
7. 若上一题选择“其他原因”，请在此处具体说明。
8. 您对当前主治医生的信任度如何？（1分表示完全不信任，5分表示完全信任）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
9. 您是否清楚每次复查的主要目的和需要检查的项目？
10. 哪些方式能有效提醒您按时复查？（可多选）
医院电话或短信提醒
手机日历或闹钟
家人提醒
使用专门的健康管理APP
社区医生或护士随访
不需要提醒，自己会记得
其他方式
11. 您认为定期复查对您管理慢性病的重要性如何？
非常重要，是控制病情的关键
比较重要
一般
不太重要
完全不重要
12. 您主要通过什么渠道获取关于您所患慢性病的健康知识？
主治医生
医院宣传资料或讲座
互联网（搜索引擎、健康网站）
社交媒体（微信、微博等）
家人朋友
很少主动获取
13. 您是否使用过在线问诊或互联网医院进行复诊或咨询？
14. 如果提供更便捷的复查服务（如社区医院复查、上门抽血、在线解读报告等），是否会提高您的复查依从性？
15. 在复查过程中，您希望得到哪些额外的支持或服务？（可多选）
更详细的检查结果解读
个性化的生活方式指导
用药提醒与指导
心理疏导或情绪支持
康复锻炼指导
营养膳食建议
目前服务已足够，无需额外支持
16. 您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
17. 您目前的居住情况是？
独自居住
与配偶/伴侣同住
与子女同住
与父母同住
其他
19. 总体而言，您有多大意愿向与您患有类似慢性病的朋友推荐“严格遵守医嘱进行定期复查”这一做法？（0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
20. 对于如何帮助慢性病患者更好地坚持定期复查，您还有哪些意见或建议？