1. 您被确诊的慢性病主要类型是？
心血管疾病（如高血压、冠心病）
代谢性疾病（如糖尿病、高血脂）
呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）
骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松）
神经系统疾病（如帕金森、癫痫）
消化系统疾病（如慢性胃炎、炎症性肠病）
其他（请在下题中说明）
2. 若上一题选择“其他”，请在此处说明您所患慢性病的主要类型。
3. 您确诊该慢性病至今有多长时间？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
4. 总体来说，您如何评价自己目前的身体健康状况？（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 在过去的四周里，您因慢性病导致的身体不适（如疼痛、疲劳、活动受限等）对日常生活的干扰程度如何？（1分表示毫无干扰，5分表示干扰极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
6. 您目前主要的情绪状态是怎样的？
积极乐观，能较好地应对
总体平稳，偶有波动
时常感到焦虑或担忧
经常感到沮丧或情绪低落
感到孤独或无助
情绪波动很大，难以自控
7. 在管理慢性病的过程中，哪些方面最容易引发您的负面情绪？（可多选）
疾病症状带来的身体不适
长期治疗的经济负担
复杂的用药或治疗程序
对疾病未来发展的不确定性
社交活动受限或人际关系变化
工作或学习能力受到影响
感觉成为家人的负担
其他（请在下题中说明）
8. 若上一题选择“其他”，请在此处说明其他容易引发您负面情绪的方面。
9. 您通常采用哪些方式来调节或管理自己的情绪？（可多选）
与家人朋友倾诉
培养兴趣爱好（如阅读、音乐、园艺等）
进行适度的体育锻炼
学习疾病相关知识，增强掌控感
使用冥想、正念或深呼吸等放松技巧
寻求专业心理咨询或支持团体帮助
通过线上社区与病友交流
暂时没有特别有效的方法
其他（请在下题中说明）
10. 若上一题选择“其他”，请在此处说明您采用的其他情绪调节方式。
11. 您是否曾因情绪问题（如抑郁、焦虑）寻求过专业心理帮助？
是，并且正在接受帮助
是，但目前已停止
考虑过，但尚未行动
从未考虑过
12. 您认为您的情绪状态对您管理慢性病（如遵医嘱服药、健康饮食、定期复查）的影响有多大？
积极影响很大，情绪好时管理得更好
有一定积极影响
几乎没有影响
有一定消极影响，情绪差时难以坚持
消极影响很大，情绪问题严重阻碍了疾病管理
13. 您主要通过哪些渠道获取疾病管理与情绪支持的相关信息？（可多选）
主治医生或专科护士
医院提供的健康教育资料
专业的医疗健康类网站或APP
社交媒体（如微信群、病友论坛）
书籍或科普文章
家人朋友的转述
很少主动获取相关信息
14. 您对目前所能获得的医疗服务和情感支持的总体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
15. 您希望未来在哪些方面获得更多支持以改善情绪与健康？（可多选）
更便捷、个性化的线上健康管理工具
由医院或社区组织的患者支持团体/工作坊
更容易获得的专业心理咨询服务
针对慢性病患者的社交或文体活动
更清晰的疾病进展与治疗路径信息
对家属的照护与沟通技巧指导
经济援助或保险政策支持
其他（请在下题中说明）
16. 若上一题选择“其他”，请在此处说明您希望获得的其他支持。
17. 您是否愿意与医疗团队（医生、护士）主动讨论您的情绪和心理状态？
非常愿意，并且已经这样做
愿意，但不知道如何开口
视情况而定，看医生是否主动问起
不太愿意，觉得这不是他们关心的范畴
完全不愿意
18. 在应对慢性病的过程中，您最主要的支持来源是？
配偶或伴侣
子女
父母
其他亲戚
朋友
病友
医疗专业人员
主要依靠自己
没有明确的支持来源
19. 您对自己未来健康状况的乐观程度如何？（1分表示非常悲观，5分表示非常乐观）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
21. 您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
22. 关于慢性病患者的情绪管理与整体健康，您还有什么特别想分享的观点、建议或期望吗？（选填）