您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
您认为自己的听力状况如何？
非常好，没有任何问题
良好，偶尔有听不清的情况
一般，经常需要别人重复
较差，已影响日常交流
很差，已考虑或正在使用助听设备
您认为以下哪些因素可能对听力造成损害？（可多选）
长期处于嘈杂环境（如交通、施工）
长时间高音量使用耳机
某些疾病（如中耳炎、高血压、糖尿病）
服用某些具有耳毒性的药物
自然衰老过程
其他
您是否曾因听力问题（如耳鸣、听不清）去医院耳鼻喉科就诊过？
是，且已确诊
是，但未确诊具体问题
没有，但有过此想法
从来没有
您平均每天使用耳机（包括头戴式、入耳式）听音乐、看视频或通话的时长大约是？
几乎不用
少于1小时
1-2小时
2-4小时
4小时以上
在嘈杂环境（如餐厅、公交地铁）中，您通常会如何应对？
尽量远离噪音源或缩短停留时间
会使用耳塞等防护用品
提高说话音量或请对方大声说
没有特别应对，已经习惯
其他
您对自己关于“如何科学保护听力”的知识了解程度打几分？（1分=完全不了解，5分=非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过哪些渠道获取听力健康相关的信息？（可多选）
电视/广播
报纸/杂志
互联网（网站、社交媒体）
社区/医院健康讲座
家人/朋友告知
医生建议
很少或从不关注
您是否定期（如每年）进行包括听力检查在内的健康体检？
是，每年都做
是，但不定期
否，但认为有必要
否，认为没必要
如果发现听力下降，您的第一反应更倾向于？
立即就医检查
先自行观察一段时间
向家人朋友咨询
上网搜索相关信息
认为这是正常衰老，不予理会
您认为社会（如社区、媒体）在老年人听力保护方面的宣传力度如何？
非常充分
比较充分
一般
比较不足
非常不足
不清楚
您认为以下哪些措施有助于提升中老年人的听力保护意识？（可多选）
社区开展免费听力筛查活动
媒体加大科普宣传力度
将听力检查纳入常规老年体检
子女更多关心父母听力状况
公共场所降低噪音污染
其他
您或您的家人是否正在使用助听器？
是，本人正在使用
是，家人正在使用
曾考虑或试用过，但未长期使用
没有使用过
对于使用助听器，您主要的顾虑或期待是什么？（如：价格、效果、外观、操作复杂度等）
您是否愿意参加社区或机构组织的免费听力健康讲座或筛查活动？
非常愿意
比较愿意
一般，看情况
不太愿意
完全不愿意
关于保护听力健康，您最希望获得哪方面的信息或帮助？
您目前的退休/就业状况是？
已退休
在职
灵活就业/自由职业
无业/待业
其他