1. 您的年龄属于哪个区间？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
2. 您是否被医生明确诊断为患有以下疾病？（可多选）
3. 您了解“三高”饮食控制（如低盐、低脂、低糖）的主要渠道是？
医院/医生指导
社区健康讲座
电视/广播/报纸
互联网/社交媒体
家人朋友告知
其他
4. 您对自己目前“三高”饮食控制知识的掌握程度打几分？（1分=完全不了解，5分=非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
5. 您日常烹饪时，控制食盐（钠）摄入的主要做法是？
使用定量盐勺
尽量少放盐/酱油
使用低钠盐
依靠食材本身味道，基本不放盐
没有特别注意
6. 在控制油脂摄入方面，您通常会采取哪些措施？（可多选）
选择瘦肉，去皮去脂
烹饪以蒸、煮、炖、凉拌为主
使用植物油，且控制用量
少吃或不吃油炸食品
阅读食品标签，选择低脂产品
没有特别注意
7. 在控制糖分摄入方面，您通常会关注哪些食物？（可多选）
含糖饮料（如可乐、果汁）
糕点、糖果、巧克力
部分调味品（如番茄酱、沙拉酱）
主食（如米饭、面条）的量
水果的含糖量及摄入量
没有特别注意
8. 您平均每天摄入的蔬菜和水果量大约为？
蔬菜≥1斤，水果≥半斤
蔬菜半斤左右，水果少量
蔬菜水果摄入均不足
不确定
9. 您选择主食（米、面等）时，更倾向于？
全谷物/粗粮（如糙米、燕麦、玉米）
精米白面
粗细搭配
不太在意
10. 您平均每周食用豆制品（如豆腐、豆浆）的频率是？
12. 在外就餐时，您是否会主动要求少盐、少油、少糖？
13. 您认为执行“三高”饮食控制的主要困难是什么？请对以下选项的困难程度打分（1分=非常困难，5分=没有困难） a. 相关知识不足
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
b. 改变长期饮食习惯
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
c. 健康食材购买不便或价格较高
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
d. 家人饮食习惯不同，难以协调
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
e. 烹饪过程繁琐耗时
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
14. 您是否使用过健康管理类APP或设备（如记录饮食、监测血压/血糖）来辅助饮食控制？
是，经常使用
是，偶尔使用
没有使用过
不了解这类工具
15. 如果有一个专门针对中老年“三高”人群的饮食指导服务（如定制食谱、线上咨询），您向有需要的亲友推荐的可能性有多大？（0分=完全不会推荐，10分=极有可能推荐）
16. 您最希望通过哪些形式获得“三高”饮食指导？（可多选）
社区医院/家庭医生面对面指导
社区定期健康讲座/烹饪课
印刷的健康食谱手册
手机APP/小程序（含食谱、提醒）
短视频平台（如抖音、快手）的科普视频
子女或家人协助学习
17. 对于改善中老年“三高”人群的饮食健康环境，您还有什么具体的意见或建议？