您最近一次接受家庭医生服务是在多久之前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月至1年内
超过1年
请对您家庭医生的沟通能力（如倾听、解释病情、解答疑问的清晰度）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家庭医生的诊疗能力（如诊断准确性、治疗方案合理性）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您家庭医生的服务态度（如耐心、尊重、关怀）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐您的家庭医生？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您主要通过哪些方式联系或咨询您的家庭医生？（可多选）
社区服务中心当面就诊
电话咨询
线上平台（如APP、微信）
家庭访视
健康讲座/活动
您的家庭医生是否能及时回应您的健康咨询或需求？
总是能及时回应
大多数时候能及时回应
有时能及时回应
很少能及时回应
几乎不能及时回应
您的家庭医生是否主动为您建立或更新了个人健康档案？
是，已建立并定期更新
是，已建立但很少更新
不清楚
否，没有建立
您的家庭医生为您提供过以下哪些服务？（可多选）
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
健康教育与咨询
预防接种
老年人健康管理
孕产妇/儿童保健指导
康复指导
转诊建议与协调
在需要转诊时，您的家庭医生是否能提供清晰、有效的指导和建议？
总是能
大多数时候能
有时能
很少能
从未需要转诊
请对您家庭医生在慢性病管理（如定期随访、用药指导、生活方式建议）方面的专业性进行评分（1-5分，1分为非常不专业，5分为非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为您的家庭医生对您个人及家庭的健康状况了解程度如何？
您认为当前家庭医生服务在专业度方面，最需要提升的是哪些？（可多选）
医学知识与技能更新
沟通与共情能力
疾病预防与健康促进指导
慢性病精细化管理
紧急情况应对能力
协调转诊资源的能力
服务响应速度
其他
与三甲医院专科医生相比，您如何评价您家庭医生的专业水平？
专业水平相当
家庭医生略逊一筹，但能满足大部分需求
有较明显差距
无法比较
您对提升社区家庭医生整体专业水平，有什么具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您是否有需要长期管理的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？