您目前被确诊的慢性病主要类型是？
高血压
糖尿病
冠心病/心血管疾病
慢性阻塞性肺疾病(COPD)
慢性肾病
其他（请在下题说明）
若上一题选择“其他”，请在此处具体说明您确诊的慢性病类型。
您签约家庭医生服务已有多长时间？
少于6个月
6个月至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
您主要通过以下哪种方式与您的家庭医生进行主要沟通或对接？
线下门诊/社区卫生服务中心面诊
电话联系
线上平台/APP（如健康云、微信等）
家庭医生上门访视
其他方式
在过去的6个月里，您平均多久与您的家庭医生进行一次正式对接（包括面诊、电话、线上问诊等）？
每周一次或更频繁
每两周一次
每月一次
每2-3个月一次
每半年一次
几乎不联系
您认为当前的对接频率是否能满足您慢性病管理的需求？
完全能满足
基本能满足
一般
不太能满足
完全不能满足
您通常因为什么原因主动联系您的家庭医生？（可多选）
常规复诊与配药
病情出现波动或不适
咨询健康相关问题
获取检查报告解读
办理转诊或开具证明
其他行政事务
您的家庭医生是否会主动、定期地对您进行随访或健康提醒？
总是会，非常规律
经常会
偶尔会
很少会
从未有过
在对接过程中，您对家庭医生解答疑问的耐心与清晰度满意吗？
在对接过程中，您对家庭医生提供的个性化健康指导（如饮食、运动、用药）满意吗？
整体而言，您对目前家庭医生服务的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为增加与家庭医生的对接频率，可能对您产生哪些积极影响？（可多选）
更好地控制病情指标
减少急性发作或并发症风险
获得更及时的药物调整建议
增强疾病自我管理信心
减轻心理焦虑
感觉影响不大
哪些因素可能限制了您与家庭医生更频繁地对接？（可多选）
医生时间紧张，预约困难
自我感觉病情稳定，无需频繁联系
交通或行动不便
担心增加额外费用
不熟悉线上操作方式
认为对接内容帮助有限
其他
如果提供更便捷的线上对接渠道（如视频问诊、即时消息），您是否愿意增加沟通频率？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
展望至2026年，您期望与家庭医生的理想对接频率是？
每周一次
每两周一次
每月一次
每季度一次
根据病情需要动态调整
维持现状即可
您希望未来的家庭医生服务在哪些方面进行加强？（可多选）
增加主动随访和提醒
提供更深入的慢病健康教育
简化线上预约与问诊流程
加强与专科医院的转诊协作
提供心理健康支持
引入可穿戴设备数据监测与指导
其他
对于优化慢性病患者与家庭医生的服务对接，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您目前居住的城市类型是？
一线城市（如北京、上海、广州、深圳）
新一线/二线城市
三线及以下城市
县城或乡镇
农村地区