您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
您是否曾因听力问题（如听不清、耳鸣等）就医或咨询过专业人士？
您认为自己的整体听力状况如何？
非常好，没有任何困难
良好，偶尔有轻微困难
一般，经常感到有些困难
较差，困难明显影响交流
很差，交流非常困难
在日常生活中，您通常在哪些场景下感觉听力有困难？（可多选）
安静环境下一对一交谈
嘈杂环境（如餐厅、商场）
接听电话
看电视或听广播
多人会议或家庭聚会
其他（请在后文说明）
您是否使用过助听设备（如助听器）？
是，正在使用
是，曾经使用过但已停用
否，从未使用过
如果使用过助听设备，您对其效果的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最近一次进行专业的听力检查是在什么时候？
过去1年内
1-3年前
3-5年前
5年以上
从未检查过
您认为定期进行听力健康检查的必要性如何？
非常必要，应像体检一样定期进行
比较必要，感觉有问题时再去
一般，可有可无
不太必要
完全没必要
哪些因素可能会促使您主动进行听力检查？（可多选）
自觉听力明显下降
家人或朋友的提醒和建议
社区或单位组织的免费筛查
看到相关的健康宣传
医生在常规体检中的建议
其他（请在后文说明）
您主要通过哪些渠道了解听力健康知识？
医院/医生
社区健康讲座
电视、广播等传统媒体
互联网（社交媒体、健康网站）
家人朋友
很少或从不关注
如果社区提供免费的听力初步筛查服务，您愿意参加吗？
非常愿意
比较愿意
一般，看情况
不太愿意
完全不愿意
您认为理想的听力健康服务应包含哪些内容？（可多选）
便捷的初步筛查与评估
专业的诊断与咨询
助听设备的验配与调试
听力康复训练指导
定期的跟踪与回访
价格合理的服务套餐
您对目前市场上助听设备（如助听器）的价格承受能力如何？
完全可以承受
基本可以承受，但希望更优惠
感觉价格偏高，负担有压力
价格过高，难以承受
不了解价格
对于改善中老年人群的听力健康服务，您有什么具体的意见或建议？
您是否关注过与听力健康相关的保险或福利政策？
是，非常关注并了解
是，有所耳闻但不了解详情
否，从未关注
您是否有长期暴露于高噪音环境（如工厂、工地、交通要道旁）的经历？
是，目前仍在暴露
是，曾有长期暴露史
否，基本没有
您认为以下哪些习惯可能对保护听力有益？（可多选）
避免长时间佩戴耳机且音量过大
在嘈杂环境中使用耳塞
定期清洁耳朵，但避免过度掏耳
保持健康饮食与规律作息
控制慢性疾病（如高血压、糖尿病）
其他（请在后文说明）
如果出现持续的耳鸣症状，您通常会如何应对？
立即就医检查
先观察一段时间，加重再就医
自行寻找缓解方法（如按摩）
忽略，认为不是大问题
其他（请在后文说明）
请填写您认为可能影响听力的其他健康问题或生活习惯（如无，请填“无”）：
您是否愿意在未来参与更深入的听力健康研究或跟踪调查？