您是为哪位家庭成员填写此问卷？
父亲
母亲
配偶
岳父/公公
岳母/婆婆
其他亲属
该家庭成员的年龄属于哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
该家庭成员目前主要的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
在养老机构居住
其他
该家庭成员目前是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病/心脏病
关节炎/骨质疏松
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）
脑血管疾病（如中风后遗症）
认知障碍/阿尔茨海默症
肿瘤
无上述慢性疾病
该家庭成员在日常生活活动（如穿衣、吃饭、如厕、洗澡）方面是否需要他人协助？
完全自理，无需协助
部分需要协助
完全需要他人协助
该家庭成员在工具性日常生活活动（如购物、做饭、理财、服药、使用电话）方面是否需要他人协助？
完全自理，无需协助
部分需要协助
完全需要他人协助
该家庭成员是否定期进行健康体检？
是，每年一次或以上
是，但频率低于每年一次
否，很少或从不体检
该家庭成员目前主要通过哪些方式获取医疗服务？（可多选）
社区卫生服务中心
综合医院
专科医院
私人诊所
线上问诊
家庭医生
很少或不就医
您对该家庭成员目前所获得的医疗服务的便利性满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
该家庭成员目前主要的娱乐或休闲活动有哪些？（可多选）
看电视/听广播
阅读书报
散步/锻炼
打牌/下棋
参加社区/老年大学活动
使用智能手机/上网
养花/宠物
其他
几乎没有
您认为该家庭成员目前的精神和心理状态如何？
非常积极乐观
比较平稳
偶尔感到孤独或低落
经常感到孤独或低落
难以判断
目前，该家庭成员在养老方面面临的主要困难或担忧是什么？（可多选）
身体健康问题与医疗
日常生活照料
经济压力
居住环境不适老
缺乏陪伴，感到孤独
担心突发状况无人照应
与子女/家人的沟通
其他
该家庭成员目前的主要经济来源是？
退休金/养老金
子女赡养
个人储蓄/投资
政府补贴/低保
仍在工作收入
其他
您认为当前的家庭收入是否足以支撑该家庭成员的养老（包括医疗、护理等）开销？
为了提升该家庭成员的养老生活质量，您认为未来最需要增加或改善哪些方面的支持？（可多选）
更便捷的上门医疗服务
专业的居家护理服务
社区日间照料中心
适老化家居改造
更多的社区文娱活动
心理关怀与陪伴服务
养老金融产品与服务
更清晰的养老政策信息
对于未来的养老居住方式，您或该家庭成员更倾向于哪种选择？
居家养老（原住所）
与子女同住
购买居家养老服务
入住养老社区/公寓
入住医养结合型养老机构
尚未考虑清楚
您对当前社区为老年人提供的公共服务（如活动中心、助餐、健康讲座等）的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对于改善老年家庭成员健康与养老生活，还有哪些具体的建议或期望？
您的年龄段是？
30岁及以下
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61岁及以上