家庭不良生活习惯排查调研

您好!本次调研旨在了解家庭中常见的不良生活习惯,帮助我们提供更有针对性的健康生活建议。所有信息仅用于统计分析,我们将严格保密。感谢您的参与!
您的家庭常住人口数量是?
1人
2人
3人
4人
5人及以上
在您的家庭中,通常有哪些不良的饮食习惯?(可多选)
经常点外卖或外出就餐
蔬菜水果摄入不足
饮水不足(如每日少于1.5升)
三餐不规律,经常不吃早餐或晚餐
喜食高油、高盐、高糖食物
经常吃宵夜
您家庭成员的日均屏幕时间(包括手机、电脑、电视等)大约是多少?
少于2小时
2-4小时
4-6小时
6-8小时
8小时以上
您的家庭在作息方面存在哪些问题?(可多选)
经常熬夜(晚于23:00睡觉)
睡眠时间不足(成人少于7小时,儿童少于8小时)
作息不规律,没有固定时间
午睡时间过长(超过1小时)
睡前习惯使用电子设备
您家庭的吸烟情况是?
无人吸烟
有1位成员吸烟
有2位及以上成员吸烟
偶尔有访客吸烟
您家庭的饮酒频率是?
基本不饮酒
每月1-2次
每周1-2次
每周3次及以上
您的家庭在运动方面存在哪些不足?(可多选)
几乎没有规律运动
以静态活动(如看电视、玩手机)为主
家务劳动替代运动
运动时间不足(每周少于150分钟中等强度运动)
运动形式单一,缺乏趣味性
您家庭处理情绪或压力的主要方式倾向于?
积极沟通与倾诉
独自消化或回避
通过购物、饮食等方式发泄
容易发生争吵
其他
您的家庭在个人与环境卫生习惯方面,有哪些可以改进的地方?(可多选)
物品随手乱放,整理不及时
厨房或卫生间清洁不彻底
共用毛巾、水杯等个人物品
饭前便后不常洗手
垃圾分类执行不到位
室内通风不充分
您家庭中,成人与儿童的日均户外活动时间是否充足?
非常充足(日均1小时以上)
基本充足(日均30分钟-1小时)
不太充足(日均少于30分钟)
几乎没有
您的家庭在用药与健康管理方面,存在哪些潜在风险?(可多选)
家中常备药过期未清理
凭经验自行用药,不遵医嘱
不定期体检
健康档案(如体检报告)管理混乱
忽视心理健康问题
您家庭成员的用眼卫生习惯如何?
很好,能主动休息并保持距离
一般,有时会长时间用眼
较差,经常感到视疲劳
不清楚
您的家庭在交通安全方面,有哪些需要提醒的习惯?(可多选)
驾车或乘车时不系安全带
骑行电动车不戴头盔
步行时看手机
儿童乘车未使用安全座椅
酒后驾车
您认为,在改善家庭不良生活习惯方面,最大的阻碍是什么?
工作/学习繁忙,时间不够
缺乏相关知识或意识
家人观念不一致,难以协调
习惯已成自然,难以改变
经济条件限制
为了帮助您和您的家庭建立更健康的生活习惯,您最希望获得哪方面的信息或支持?
    ____________
您是否愿意参与后续的线上健康习惯改善计划或接收相关资讯?
非常愿意
可以考虑
暂时不需要
不愿意

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