家庭不良睡眠习惯排查调研

您好!本问卷旨在了解您及家人的睡眠习惯,识别可能影响睡眠质量的不良因素。您的回答将帮助我们提供更有针对性的睡眠健康建议。问卷匿名,请根据实际情况填写。
您通常几点上床准备睡觉?
21:00前
21:00-22:00
22:00-23:00
23:00-24:00
24:00以后
您通常几点起床?
5:00前
5:00-6:00
6:00-7:00
7:00-8:00
8:00以后
您平均每晚的睡眠时长大约是?
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
您对自己近一个月的整体睡眠质量满意度如何?(1分非常不满意,5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
睡前1小时内,您通常会做以下哪些活动?(可多选)
使用手机/平板/电脑
看电视/电影
阅读纸质书籍
剧烈运动
处理工作/学习事务
与家人聊天
听音乐/播客
其他
您的卧室在睡眠时,光线环境通常是?
完全黑暗
有微弱光线(如小夜灯)
有窗帘但透光
光线较亮
您的卧室在睡眠时,声音环境通常是?
非常安静
偶尔有轻微噪音(如车声)
持续有轻微噪音
比较嘈杂
您睡前是否经常感到饥饿或过饱?
从不
偶尔
有时
经常
总是
您睡前会摄入以下哪些食物或饮品?(可多选)
咖啡、浓茶等含咖啡因饮料
酒精
大量饮水
辛辣/油腻食物
甜食
牛奶等助眠饮品
您是否习惯在床上进行与睡眠无关的活动(如工作、吃饭、长时间玩手机)?
从不
偶尔
有时
经常
总是
如果夜间醒来,您再次入睡的困难程度如何?
很容易,马上能睡着
有点困难,需要一会儿
比较困难,需要较长时间
非常困难,经常无法再次入睡
您白天是否经常感到困倦、精力不足?
从不
偶尔
有时
经常
总是
哪些情况最可能影响您的睡眠?(可多选)
工作/学习压力
家庭事务/孩子
身体不适(如疼痛)
情绪波动(如焦虑、兴奋)
环境干扰(噪音、光线、温度)
作息不规律
其他
您是否有固定的周末补觉习惯?
是,周末会睡很久
否,周末作息和平常差不多
您是否尝试过通过药物或保健品来改善睡眠?
从未尝试
偶尔尝试
经常使用
为了改善睡眠,您目前最希望尝试或改变的一件事是什么?
    ____________
您认为家庭中其他成员(如配偶、孩子)的睡眠习惯对您有影响吗?
完全没有影响
有一点影响
有较大影响
有非常大影响
您希望通过哪些方式获得睡眠改善建议?(可多选)
个性化分析报告
科普文章/视频
线上课程/讲座
社区交流
专业医生咨询渠道
其他

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