您目前的家庭结构是？
独居
二人世界（夫妻/伴侣）
核心家庭（夫妻与未成年子女）
三代同堂（包含祖辈）
其他
您家中是否有需要特殊健康照护的成员（如老人、儿童、慢性病患者等）？
请为您家庭目前的整体健康水平打分。（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为影响家庭健康最重要的三个因素是？（请选择三项）
饮食营养均衡
规律作息与充足睡眠
家庭环境卫生
家庭成员心理健康
定期运动锻炼
定期体检与疾病预防
家庭关系和谐
经济压力
其他
您家平均多久会进行一次彻底的大扫除或物品整理？
每周一次或更频繁
每两周一次
每月一次
每季度一次
半年或更久一次
很少或从不
您通常通过哪些渠道获取家庭健康知识与信息？（可多选）
专业医疗网站/APP
社交媒体（如微信、微博、小红书）
电视/广播健康节目
书籍/杂志
家人/朋友分享
社区卫生服务中心
其他
您家是否备有家庭药箱？
有，且药品定期检查更新
有，但很少更新
没有，但有零散药品存放
完全没有准备家庭药品
您的家庭药箱中通常包含哪些物品？（可多选）
感冒退烧药
肠胃药
外伤消毒用品（碘伏、创可贴）
慢性病常用药
体温计/血压计
医用口罩
其他
您和家人是否定期（如每年）进行健康体检？
所有人都会定期体检
部分成员会定期体检
只有出现不适时才去检查
很少或从不体检
您对家庭食品安全（如食材采购、储存、烹饪卫生）的重视程度如何？（1分为完全不重视，5分为非常重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您家中如何处理厨余垃圾？
使用专用垃圾桶，每日清理
使用专用垃圾桶，但不一定每日清理
与其他垃圾混放
不关注此问题
为了提升家庭空气质量，您家采取了哪些措施？（可多选）
定期开窗通风
使用空气净化器
种植绿植
使用新风系统
控制室内吸烟
使用环保建材/家具
未采取特别措施
当家庭成员出现轻微身体不适（如感冒、小擦伤）时，您通常首先如何处理？
自行用药或处理
查询网络信息后决定
咨询家人/朋友
立即就医
观察情况再决定
您认为在家庭健康守护中面临的主要挑战是什么？（可多选）
缺乏专业的健康知识
工作繁忙，时间不足
家庭成员健康观念不一致
经济成本考虑
难以坚持健康习惯
居住环境限制
其他
您是否关注过家庭成员的心理健康与情绪状态？
经常主动关注并沟通
偶尔会关注
只有出现明显问题时才关注
很少关注
认为这不重要
您家是否制定过家庭应急计划（如火灾、地震、突发疾病等）？
有详细计划并定期演练
有简单计划但未演练
讨论过但未形成计划
从未考虑过
您对自己管理家庭健康的能力信心如何？（1分为非常没信心，5分为非常有信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望获得哪些方面的支持来更好地守护家庭健康？（可多选）
权威易懂的健康科普
便捷的家庭健康管理工具/APP
社区提供的家庭健康服务
家庭急救与护理技能培训
心理健康支持资源
性价比高的健康产品推荐
其他
对于“健康家庭”的理想状态，您最看重的一点是什么？
您是否愿意为提升家庭健康水平而增加相关的时间或金钱投入？
非常愿意
比较愿意
一般，看具体情况
不太愿意
完全不愿意