在过去一周里，你感觉自己的情绪总体上如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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过去一周，你是否因为情绪问题（如难过、烦躁）而难以集中注意力学习？
在学校，你与同学相处得怎么样？
非常不好，经常感到孤独
不太好，有时有矛盾
一般，关系普通
比较好，有几个朋友
非常好，朋友很多且关系融洽
当你遇到困难或烦恼时，你通常会怎么做？
自己憋在心里
向父母或家人倾诉
向老师或学校心理老师求助
向好朋友倾诉
其他方式
你通常通过哪些方式来放松自己或缓解压力？（可多选）
运动/体育锻炼
听音乐
阅读
玩游戏/看视频
与朋友聊天
画画/写日记等创作
睡觉
其他
你每天的睡眠时间大约是多少？
少于6小时
6-7小时
7-8小时
8-9小时
9小时以上
你觉得自己被家人理解和支持吗？
完全不被理解
很少被理解
有时被理解
经常被理解
总是被理解和支持
你如何看待未来的自己？
非常悲观，没有希望
有些担忧
说不清楚
比较乐观，充满期待
非常乐观，信心十足
在过去的一个月里，你是否经历过以下情况？（可多选）
感到异常疲惫，没有活力
食欲明显变差或暴饮暴食
难以入睡或睡眠过多
对以前喜欢的事情失去兴趣
容易发脾气或情绪失控
感到自己没用或自责
以上都没有
你是否曾因为心理或情绪上的困扰，想过伤害自己或结束生命？
从来没有
偶尔闪过念头，但不会真的去做
有过明确的想法
有过计划或尝试
（若你正在经历此困扰，请务必立即告诉信任的成人或拨打心理援助热线）
当感到非常不开心或压力很大时，你是否知道可以向谁求助？
不知道
知道但不愿意求助
知道并愿意向家人求助
知道并愿意向老师/心理老师求助
知道并愿意向朋友求助
总体而言，你对自己目前的校园生活满意度如何？
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如果学校希望为同学们提供心理支持，你希望以什么样的形式开展？（例如：心理讲座、团体活动、一对一咨询、趣味游戏等）
你有什么心里话想对学校或老师说吗？（可以是任何方面的建议、烦恼或分享）