请对您居住的房间/套房的整体舒适度（如：采光、通风、空间布局、家具设施）进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
房间内的呼叫系统是否能及时响应您的需求？
总是能及时响应
大多数时候能及时响应
偶尔响应不及时
经常响应不及时
从未使用过
在日常清洁与房间整理服务方面，您认为哪些方面需要改进？（可多选）
清洁频率
清洁细致程度
物品归位整理
床品更换及时性
卫生间清洁
都非常满意，无需改进
请对养老院的公共区域（如：大厅、走廊、花园）的卫生与环境维护情况进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为养老院提供的膳食（一日三餐）口味如何？
非常可口，符合个人口味
比较可口，基本满意
一般，没有特别感觉
不太可口，有待改进
非常不可口
您认为每日餐食的营养搭配是否均衡、健康？
非常均衡健康
比较均衡
一般
不太均衡
非常不均衡
在膳食方面，您更希望增加或改进哪些类型的餐食？（可多选）
软烂易消化的食物
低盐低糖的清淡餐
地方特色风味餐
素食选择
下午茶/点心
节日特餐
目前很满意，无需增加
工作人员在分发餐食时，服务态度如何？
总是非常热情、耐心
大多数时候比较热情
态度一般
偶尔不耐烦
经常态度冷淡
您平时主要参与哪些文娱活动？（可多选）
棋牌类（麻将、象棋等）
手工类（绘画、编织等）
阅读/书法
音乐/歌唱
健身操/太极拳
电影放映
节庆主题活动
外出参观游览
很少或不参与
请对养老院组织的文娱活动的丰富性和趣味性进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
活动的时间和频率安排是否合理？
非常合理，总能找到想参加的活动
比较合理
一般，有时冲突或活动少
不太合理
非常不合理
您希望养老院未来增加哪些类型的文娱活动？（可多选）
园艺种植
智能手机/电脑学习
健康养生讲座
宠物互动
戏剧/戏曲欣赏
更多户外活动
其他（请在下题填写）
关于上题“其他”活动类型，或对文娱活动的其他具体建议，请在此填写：
您认为养老院在防止老人走失方面的措施（如门禁管理、人员出入登记）是否到位？
非常到位，感觉很安全
比较到位
一般
不太到位，存在隐患
非常不到位
您是否清楚在遇到紧急情况（如突发疾病、火灾）时该如何求助或撤离？
非常清楚，接受过培训或告知
大致清楚
有点模糊
不太清楚
完全不清楚
在养老院的日常安全方面，您比较关注或认为需要加强哪些地方？（可多选）
地面防滑（浴室、走廊）
家具边角防护
消防设施与逃生通道
夜间照明
药品安全管理
食品安全
都非常好，不担心
总体而言，您对护理人员/工作人员的安全意识和应急处理能力的信任度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为养老院在保护老人个人隐私方面做得如何？
非常好，充分尊重隐私
比较好
一般
有待改进
非常差
请对养老院管理团队与住户（及家属）的沟通渠道畅通度与反馈处理及时性进行评分。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在以下服务维度中，您认为本养老院最需要优先改进的是哪三个方面？（请选择3项）
居住环境与设施
膳食营养与口味
医疗护理服务
文娱活动丰富性
安全管控措施
工作人员态度与技能
收费合理性
家属沟通与参与
对于提升本养老院的整体服务质量，您还有什么其他的宝贵意见或建议吗？