您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
在养老机构居住
您目前是否患有以下慢性疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
关节炎/骨质疏松
慢性肺部疾病（如慢阻肺）
脑血管疾病（如中风）
无以上疾病
其他（请在下文补充）
在过去一个月里，您是否因身体不适（如疼痛、头晕、乏力等）而影响日常活动？
您进行规律性身体锻炼（如散步、太极拳、健身操等，每周至少3次，每次30分钟以上）的频率是？
从不锻炼
很少锻炼
有时锻炼
经常锻炼
坚持每天锻炼
请评估您在过去一周的睡眠质量。（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在过去一个月里，您是否经常感到情绪低落、沮丧或对事物失去兴趣？
当您遇到困难或烦恼时，通常如何应对？
自己消化解决
向家人/朋友倾诉
寻求社区/机构帮助
参加兴趣活动转移注意力
其他
您与家人、朋友或邻居的日常联系频率如何？
每天都有联系
每周联系几次
每月联系几次
很少联系
几乎不联系
您平时主要通过哪些方式获取信息或娱乐？（可多选）
电视/广播
报纸/书籍
智能手机/平板电脑
社区活动/老年大学
与亲友聊天
其他
您是否了解或使用过所在社区提供的为老服务（如助餐、日间照料、健康讲座等）？
非常了解且经常使用
了解一些，偶尔使用
听说过但没用过
完全不了解
您认为当前最需要哪些方面的社会支持？（可多选）
生活照料（如助餐、助洁）
医疗健康服务（如上门诊疗、康复指导）
精神慰藉与情感陪伴
文化娱乐与社交活动
法律援助与权益保障
目前不需要特别支持
您是否定期进行健康体检？
是，每年一次或更频繁
是，但间隔超过一年
很少
从不
您希望通过哪些方式获得健康养生知识？（可多选）
社区健康讲座
医生/专家咨询
电视/广播节目
宣传手册/书籍
智能手机App/微信公众号
家人朋友分享
您对“医养结合”（医疗资源与养老服务相结合）模式的了解程度和接受度如何？
非常了解且愿意尝试
了解一些，可以考虑
听说过但不太清楚
完全不了解
对于改善老年人整体生活质量，您有什么具体的建议或期望？
您是否愿意在未来参与更多针对老年人的健康调研或社区活动？
非常愿意
比较愿意
一般，看情况
不太愿意
不愿意