您本次接受康复治疗的主要类型是？
运动治疗
作业治疗
言语治疗
物理治疗（如电疗、热疗等）
综合多种治疗
您接受本次康复治疗的主要原因是？（例如：术后恢复、慢性疼痛、脑卒中后遗症等）
骨科术后恢复
神经系统疾病后遗症（如脑卒中）
运动损伤
慢性疼痛管理
其他
到目前为止，您接受该康复治疗的总时长大约是？
少于1个月
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
总体而言，您对为您提供服务的治疗师的专业技能满意度如何？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗师与您的沟通是否清晰、耐心，能解答您的疑问？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为治疗师为您制定的康复计划，其个性化程度如何？
完全根据我的情况定制，非常个性化
大部分根据我的情况调整，比较个性化
感觉是通用方案，个性化一般
不太个性化
不清楚
从0到10分，您有多大意愿向有类似情况的朋友或家人推荐您接受的这种康复治疗？
在康复治疗过程中，您感觉哪些方面得到了比较明显的改善？（可多选）
疼痛程度减轻
关节活动范围增大
肌肉力量增强
日常生活自理能力（如穿衣、吃饭）提高
语言或沟通能力改善
平衡与协调能力好转
心理状态（如信心、情绪）变好
尚未感受到明显改善
与治疗开始前相比，您目前的功能状态（如活动能力、疼痛等）整体改善程度如何？
改善非常显著
有比较明显的改善
有轻微改善
几乎没有变化
感觉变差了
治疗环境的舒适度与安全性（如设备、卫生、空间）如何？（1分=非常差，5分=非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否清楚了解家庭康复训练的内容和重要性？
非常清楚，并能坚持执行
比较清楚，但执行有时会懈怠
大致了解，但执行有困难
不太清楚具体内容
完全不清楚
在康复过程中，您遇到的主要困难或障碍是什么？（可多选）
治疗费用较高
往返医疗机构交通不便
治疗时间与工作/生活冲突
家庭训练难以坚持
对康复效果感到焦虑或信心不足
与治疗师沟通不畅
疼痛或疲劳感较强
没有明显困难
您认为当前的治疗频率（如每周几次）是否合适？
非常合适
比较合适，但可以微调
一般，说不上合适不合适
不太合适，希望增加/减少频率
非常不合适
对于康复治疗服务或流程，您有什么具体的意见或改进建议？
未来，如果病情需要，您是否会继续选择接受康复治疗？
一定会
很可能会
不确定，视情况而定
可能不会
一定不会