您所在的机构类型是？
综合医院
康复医院/中心
养老院/老年公寓
护理院/临终关怀机构
社区卫生服务中心
其他
您在机构中的角色是？
管理人员
医护人员
后勤/安保人员
行政/文职人员
入住长者/患者家属
其他
您认为本机构对整体安全工作的重视程度如何？（1-5分，1分表示非常不重视，5分表示非常重视）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您看来，当前机构最需要加强哪几个方面的安全防控？（请选择2-4项）
消防安全
食品安全与营养
医疗安全与感染控制
设施设备安全（如无障碍、防跌倒）
药品安全管理
应急预案与演练
人员安全培训
信息安全与隐私保护
其他
【消防安全】您所在区域的消防设施（如灭火器、消火栓、报警器）是否定期检查并保持完好有效？
是，非常规范
基本是，但偶有疏漏
不清楚
否，存在明显问题
【消防安全】您是否清楚所在区域最近的消防疏散通道和安全出口位置？
【消防安全】过去一年内，您参加过哪些消防相关活动？（可多选）
消防知识培训
灭火器实操演练
应急疏散演练
消防安全检查
未参加过任何活动
【食品安全】您对机构食堂/供餐的食材新鲜度与卫生状况评价如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用/未在机构用餐
【食品安全】是否了解机构对特殊饮食（如低盐、低糖、鼻饲餐）的管理流程？
非常了解
大致了解
听说过但不了解
完全不了解
不适用
【医疗安全】您认为机构在预防患者/长者跌倒方面的措施是否充分有效？
非常充分有效
比较充分
一般，有待加强
措施不足
不清楚
【医疗安全】机构内手卫生设施（如洗手液、干手纸）是否充足、便捷？
非常充足便捷
基本充足
偶尔不足
经常不足
不关注
【医疗安全】您认为以下哪些感染控制环节需要重点加强？（可多选）
医疗器械消毒灭菌
医疗废物分类处理
隔离措施执行
环境清洁消毒
抗生素合理使用
都很规范，无需加强
【应急管理】机构是否制定并公布了针对火灾、停电、突发公共卫生事件等的应急预案？
是，且内容清晰易懂
有，但内容较笼统
不清楚
没有
【应急管理】过去一年，机构组织过针对全员（或相关岗位）的应急演练吗？
当发生紧急情况时，您是否明确自己的职责和行动步骤？
【设施与药品安全】您认为机构内的公共区域（如走廊、卫生间、活动室）是否存在明显的安全隐患（如地面湿滑、照明不足、障碍物）？
没有，很安全
偶有轻微问题
存在一些需改进的问题
存在较多严重隐患
未注意
【设施与药品安全】机构对长者/患者自备药品的管理是否规范？
非常规范，有登记、核对、发放流程
比较规范
管理较为松散
基本不管
不适用
您主要通过哪些渠道接收机构的安全相关通知与培训信息？（可多选）
工作会议
内部公告栏/邮件
微信群/钉钉等即时通讯工具
面对面传达
宣传手册/海报
很少或没有接收过
您认为机构在安全文化建设（如安全意识宣传、安全行为激励）方面做得如何？
非常好，氛围浓厚
比较好，有一定基础
一般，有待提升
比较差，氛围淡薄
非常差，几乎没有
总体而言，您对所在机构当前的安全防控状况感到放心的程度是？（1-5分，1分表示非常不放心，5分表示非常放心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请提出您认为对提升本机构安全防控水平最重要的一条具体建议：
请描述一个您亲身经历或观察到的、与安全相关的潜在风险或隐患事件（可选填）：