您最近一次接受我院/我中心服务（如就诊、检查、治疗等）是在多久之前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
半年至1年内
1年以上
您本次接受的主要服务类型是？
门诊诊疗
住院治疗
健康体检
康复理疗
慢病管理
其他
请您对本次就诊/服务过程的整体满意度进行评分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为，在您就诊/服务过程中，哪个环节的体验最需要改进？
预约挂号
候诊等待
医患沟通
检查检验
取药/缴费
环境设施
以上均满意
基于您本次的整体体验，您有多大可能将我院/我中心推荐给您的亲友或同事？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）
您主要通过哪些渠道了解我们的健康资讯或服务通知？（可多选）
医院官方微信公众号
短信通知
电话随访
医生/护士当面告知
医院官网/APP
病友交流群
其他
您对我们后续的随访服务（如电话回访、复诊提醒、健康指导等）频率感受如何？
频率适中，非常满意
频率稍高，可以接受
频率稍低，希望增加
几乎没有收到随访
不希望被打扰
您对随访人员（如客服、护士等）的服务态度和专业性满意吗？（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望我们在随访中，能为您提供哪些方面的信息或支持？（可多选）
用药指导与提醒
康复锻炼建议
复查时间提醒
饮食营养建议
心理情绪疏导
最新治疗/健康资讯
其他个性化服务
未来如有相同的健康需求，您再次选择我院/我中心的意愿如何？
非常愿意，是首选
比较愿意，会考虑
一般，看具体情况
不太愿意
肯定不会
影响您再次选择我们的主要积极因素有哪些？（可多选）
医生技术好
服务态度好
环境设施好
地理位置方便
医保报销政策
亲友推荐
品牌信誉
哪些因素可能会阻碍您再次选择我们或向他人推荐？（可多选）
等候时间过长
费用较高
沟通不充分
环境嘈杂
停车不便
后续服务（如随访）不到位
没有阻碍因素
您是否愿意参与我们未来组织的线上健康讲座或病友交流会？
非常愿意
视主题和时间而定
不太感兴趣
完全不感兴趣
为了给您提供更个性化、便捷的服务，您对我们有哪些具体的建议或期望？（例如：线上服务、流程优化、信息告知等方面）
您更倾向于通过哪种方式接收我们的满意度调研？（帮助我们优化调研方式）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您本次接受服务的科室/中心是？（如知晓）
内科
外科
妇产科
儿科
中医科
体检中心
其他
不清楚